在任何企事業(yè)單位的發(fā)展過程中，管理都是非常重要的，關系到企業(yè)能否正常發(fā)展，也關系到相關人員的切身利益。本文是一篇醫(yī)療管理論文范文，主要論述了凱撒醫(yī)療管理模式及其對中國商業(yè)健康保險的借鑒意義。

　　摘要：凱撒醫(yī)療管理模式是美國健康保險組織的一個運營典范。通過采取預付制和守門人制度有效激勵醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約服務經(jīng)費，同時還通過健康管理促進參保人自我管理，從而實現(xiàn)多方利益整合。它的經(jīng)驗與教訓對于目前中國健康保險業(yè)具有極強的借鑒意義。

　　關鍵詞：凱撒醫(yī)療管理,管理式醫(yī)療,健康保險

　　無論是從國家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，中國商業(yè)健康保險業(yè)正在面臨一個前所未有的發(fā)展機遇。2014年11月17日，國務院辦公廳發(fā)布《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，該政策以加快發(fā)展中國商業(yè)健康保險為目標，從意義、要求、供給方式、服務體系、管理水平和支持政策多個方面進行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險的保險密度和深度來看，2013年中國商業(yè)健康保險的深度為0.198%，保險密度為每人84.61元。與發(fā)達國家健康保險深度相比，中國商業(yè)健康保險還有著巨大的發(fā)展前景。對于中國健康保險產(chǎn)業(yè)來講，要想取得進一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過保險機制的設計來控制過快增長的醫(yī)療費用，減少賠付中的道德風險。

　　美國是世界上商業(yè)健康保險最為發(fā)達的國家之一，在漫長的歷史中積累了大量的經(jīng)驗與教訓。其中管理式醫(yī)療是美國商業(yè)健康保險業(yè)在控制醫(yī)療費用方面的有益探索，有一些非常完善的機制值得中國借鑒學習。美國99.5%的商業(yè)健康保險公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對美國管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護組織進行介紹，以期對中國商業(yè)健康保險發(fā)展起到一定的借鑒意義。

　　一、美國健康維護組織――凱撒醫(yī)療崛起探究

　　凱撒醫(yī)療(Kaiser Permanente)現(xiàn)在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區(qū)以及9個州。78%為企業(yè)集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個人參保。該集團基本架構為保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團三位一體。其保險公司主要負責健康保險產(chǎn)品銷售，承擔經(jīng)費籌集職能;醫(yī)院集團主要為參保人提供就醫(yī)場所與住院服務;醫(yī)生集團為參保人提供診療服務。和其他健康維護組織一樣，凱只對參保人在集團系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務付費。會員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團則沒有支付醫(yī)療費用責任。

　　可以用“相互獨立，一致對外”來概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī);同時，凱撒保險也不能與其他外部醫(yī)生團體簽約。具備上述美國健康維護組織的一般特征，即采取守門人制度與預付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

　　1.堅持健康管理理念，為服務對象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預

　　(1)注重疾病預防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊、開展多項健康促進計劃。值得一提的是凱撒的風險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風險的哮喘病人，并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機會，節(jié)省住院費用。

　　(2)為服務對象提供連續(xù)一體化健康服務。從預防、住院再到出院服務，每一個環(huán)節(jié)都運用健康管理的思想去提供服務。

　　2.建立一體化與協(xié)同化的服務體系

　　(1)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的整合。醫(yī)療機構和保險公司是利益統(tǒng)一體，結余資金可以在集團內(nèi)部進行再分配，改變了傳統(tǒng)服務項目付費方式下，醫(yī)療機構缺乏控制資金費用的問題。

　　(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務對象發(fā)病率。可以節(jié)約大筆醫(yī)療費用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標。

　　3.以信息化作為技術支撐

　　凱撒花費巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜;第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導決策，過度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等;第三，成為病人在線預約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺;第四，成為醫(yī)療質量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺�？傊�，運用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通iPhone應用等，除了病情最為嚴重的患者，患者的家成為護理服務的主要場所，大大降低了保險公司的定價風險。

　　4.強調服務質量

　　傳統(tǒng)的HMO組織對病人利用服務控制得過于嚴格，嚴重限制了病人選擇權。而且預付制度也不利益服務質量的提升。針對這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。

　　二、對凱撒醫(yī)療健康管理模式的評價

　　凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險商、醫(yī)療服務提供者、患者成為利益共同體，重新建構了醫(yī)、保、患三者關系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險公司，凱撒通過保險、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險商的“責任共擔，利益共享”的激勵機制;而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過降低患者利益來實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險控制，而是通過積極的健康促進方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵機制、電子化的技術手段、全方位的護理支持系統(tǒng)等各種方式實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險控制，從而也維護了患者利益。這正是其成功運營的根本原因。

　　但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個醫(yī)生能夠持續(xù)的干預一群病人。凱撒的經(jīng)驗與教訓為中國商業(yè)健康保險可以提供很好的借鑒。

　　醫(yī)療管理論文發(fā)表期刊推薦《管理世界》雜志是由國務院發(fā)展研究中心主管主辦的中國經(jīng)濟管理類權威刊物，是反映中國經(jīng)濟管理理論、政策研究和管理實踐的一家著名刊物。自1985年創(chuàng)刊以來，受到國內(nèi)外各界人士的好評。在2003年，由南京大學中國社會科學研究評價中心公布的《中文社會科學引文索引》(CSSCI)統(tǒng)計結果中，本刊的“影響因子”在管理科學的社科期刊中名列第一;根據(jù)《中國學術期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫(CAJCED2002)》的統(tǒng)計，《管理世界》雜志的“總被引頻次”為1148，“影響因子”為1.7550。