食管癌術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、麻醉等因素，常出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂。食管癌術(shù)后早期經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)患者，通過規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，調(diào)整輸注速度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平并隨時(shí)調(diào)節(jié)，給予針對(duì)性處理，可確保患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利安全輸注。

　　《中國癌癥雜志》是全國性腫瘤學(xué)術(shù)期刊(雙月刊)。讀者對(duì)象為從事腫瘤防治、研究的工作者和高、中級(jí)衛(wèi)生人員。報(bào)道內(nèi)容有：腫瘤的臨床研究、基礎(chǔ)研究、防治、調(diào)查報(bào)告、綜述、臨床病理討論、最新動(dòng)態(tài)、病例報(bào)道和簡訊等。本著科教興國的戰(zhàn)略方針，以“服務(wù)讀者，成就作者”為宗旨，與時(shí)俱進(jìn)，致力以最快的速度報(bào)道我國腫瘤學(xué)具有創(chuàng)新性的科研成果，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流。本刊將繼續(xù)努力，爭取早日走向世界，為我國腫瘤防治事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

　　1規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護(hù)理

　　1.1腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度及量的調(diào)節(jié)

　　(1)采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸注。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵能克服因患者體位改變或輸注管扭曲導(dǎo)致的輸注速度的改變，提高輸注質(zhì)量，減少腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)營養(yǎng)液的耐受性。同時(shí)也有利于血糖控制[2]。(2)小劑量、慢速過渡到全量、快速輸注。一般第一日以20～40mL/h速度開始輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500mL，或營養(yǎng)液總量的1/4，第2天增至總需要量的1/2，第3天或第4天加至全量。滴速為每24小時(shí)增加20～30mL/h，但不能超過100～150mL/h。

　　1.2腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注溫度的控制

　　為確保輸入患者體內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度適宜、安全，我們采用輸液加溫器控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度在37℃～40℃，溫度過低，可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而引起腹痛、腹瀉。溫度過高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍[3]。在營養(yǎng)液輸注過程中的加溫效果會(huì)受以下三因素的影響，一是恒溫器夾持在輸注管上的位置，二是EN液的輸注速度，三是環(huán)境溫度和營養(yǎng)液溫度。因此，我們?cè)诓僮髦懈鶕?jù)輸注的速度而定時(shí)更換恒溫器夾持在輸注管上的位置，而不是固定不變?cè)谀硞�(gè)具體位置。具體為:當(dāng)輸注速度為25mL/h時(shí)恒溫器夾持在距輸注管末端7cm處;當(dāng)輸注速度為100mL/h時(shí)夾持在輸注管末端(0距離);當(dāng)輸注速度為50mL/h時(shí)夾持在距輸注管末端10cm;當(dāng)速度為75mL/h時(shí)夾持在距輸注管末端5cm，溫度可保持在37℃左右。

　　1.3腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管道的護(hù)理

　　(1)防止管道輸注錯(cuò)誤:錯(cuò)位輸注EN所造成極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，實(shí)質(zhì)上是嚴(yán)重的違規(guī)操作的結(jié)果[4]。在臨床操作中我們采用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管(紫色)，導(dǎo)管標(biāo)識(shí)醒目、清晰、準(zhǔn)確[5]，且腸內(nèi)營養(yǎng)泵與靜脈輸液泵不混用，輸液架放在兩邊或頭尾，做好靜脈用和腸內(nèi)營養(yǎng)用的標(biāo)識(shí)，并且嚴(yán)格按照標(biāo)識(shí)懸掛相應(yīng)的液體，杜絕了管道輸注錯(cuò)誤的發(fā)生。(2)防止堵管:在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前后均用溫開水20mL沖洗管道，連續(xù)輸注時(shí)，每4～6小時(shí)沖管1次。有研究顯示脈沖式?jīng)_管優(yōu)于直沖式?jīng)_管[6]。沖管時(shí)我們借鑒PICC導(dǎo)管沖管方法，采用脈沖式方法沖管，即用注射器接營養(yǎng)管輕輕注入少量，確認(rèn)通暢后沖一下停一下，如此反復(fù)沖洗形成渦流，至注射器內(nèi)的生理鹽水沖完，能使管壁沖洗得更干凈，防止?fàn)I養(yǎng)液或藥物微粒沉積在管壁。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管每24小時(shí)更換1次。本組患者中未發(fā)生堵管。

　　1.4腹部空腸造口部位護(hù)理

　　空腸造口術(shù)后，營養(yǎng)管固定于腹壁處，應(yīng)避免牽拉、折疊、滑脫，在固定盤片與腹壁之間襯以薄的開口紗布，再用膠布將其固定于腹壁皮膚。術(shù)后第1周內(nèi)，每天更換敷料，觀察置管口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛、分泌物及消化液外滲等情況，防止感染。1周后視具體情況更換敷料。記錄造口管置管長度及局部有無滲液情況，同時(shí)造口管上粘貼有紅框的高危標(biāo)簽，每班做好交接工作，本組患者未發(fā)生空腸造口部位感染。

　　2關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，及時(shí)處理

　　腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差是影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的關(guān)鍵，依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個(gè)等級(jí):(1)完全耐受:沒有任何不耐受癥狀出現(xiàn);(2)中等耐受:出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等任一癥狀，經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)者;(3)不耐受:出現(xiàn)上述癥狀經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重而停止腸內(nèi)營養(yǎng)者。我們采用葉向紅等[7]設(shè)計(jì)的經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表進(jìn)行臨床觀察處理。該評(píng)分表從腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、腹高壓、誤吸、腸鳴音等方面進(jìn)行評(píng)分。(1)≤4分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量;(2)5～7分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度，對(duì)癥治療;(3)8～12分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后復(fù)評(píng);(4)≥13分:停止腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評(píng)(注:任意兩項(xiàng)以內(nèi)相加≥9分，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng))。

　　本組66例中耐受性良好患者50例，耐受性中等患者16例，不耐受患者0例。16例(24%)至少出現(xiàn)1次胃腸道反應(yīng)，合計(jì)26例次。其中腹瀉13例次，腹脹10例次、腹痛3例次。由于所有患者在空腸喂養(yǎng)的同時(shí)采用胃腸減壓，因此沒有患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。通過調(diào)整輸注速度后，大部分患者緩解，其中1例患者由于白蛋白低，導(dǎo)致腹瀉，補(bǔ)充白蛋白后，患者好轉(zhuǎn)。全組患者胃腸道反應(yīng)隨喂養(yǎng)時(shí)間延長逐漸恢復(fù)。

　　3動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血糖，隨時(shí)調(diào)節(jié)

　　腸內(nèi)營養(yǎng)期間，由于吸收不均衡，易造成患者血糖水平波動(dòng)，因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)初期應(yīng)采取積極措施監(jiān)測和控制血糖。初始階段監(jiān)測血糖每2小時(shí)1次，控制血糖范圍6.1～10.0mmol/L，待營養(yǎng)方案和血糖穩(wěn)定后每6小時(shí)1次監(jiān)測。若患者連續(xù)2次血糖>11.2mmol/L，遵醫(yī)囑用胰島素泵控制血糖，50U胰島素加入50mL生理鹽水，以4U/h速度輸注，胰島素的劑量根據(jù)監(jiān)測的血糖值調(diào)整。

　　同時(shí)，在減慢或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時(shí)，及時(shí)調(diào)整或暫停胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。有研究顯示消化道腫瘤合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)滴速為110mL/h或以下時(shí)對(duì)血糖影響較小，即使出現(xiàn)血糖增高，也可以得到及時(shí)有效控制，并發(fā)癥發(fā)生的概率亦較小[8]。因此，本組內(nèi)5例食管癌合并糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度控制在70～110mL/h，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平，隨時(shí)調(diào)整胰島素泵入水平，患者未發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖等相關(guān)并發(fā)癥，血糖水平控制穩(wěn)定。

　　4小結(jié)

　　食管癌術(shù)后早期經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)患者，通過規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，調(diào)整輸注速度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平并隨時(shí)調(diào)節(jié)，給予針對(duì)性處理，可確保患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利安全輸注。