摘要目的探討選擇性冠狀動脈病變不作球囊預擴張的直接支架植入術對冠狀動脈微循環的影響。方法選擇急性冠狀動脈綜合征（ACS）92例，隨機分為直接支架植入A組（47例）和球囊預擴張后支架植入B組（45例），選擇的病變均為A型或B1型病變，以造影劑心肌染色（TMP）分級法、TIMI計幀法和支架植入術前后心肌酶的變化作為心肌組織灌注成功和冠狀動脈微循環栓塞形成的診斷標準。結果①兩組支架植入成功率均為100%。②TMP分級：A組TMP3級34例（72%），B組TMP3級21例（47%），兩組間有顯著性差異（P<0.05）。③TIMI幀數：A組支架植入前后TIMI幀數雖有增加，但無統計學差異（P>0.05）；B組支架植入前后TIMI幀數明顯增加，有統計學意義（P<0.05）；兩組間術后增加的TIMI幀數比較，B組比A組增加明顯，有統計學差異（P<0.05）。④心肌酶學變化：A組術前術后比較無統計學意義（P>0.05），B組術前術后變化有統計學意義（P<0.05），兩組之間比較有統計學明顯差異（P<0.001）結論冠狀動脈（A型或B1型病變）內直接支架植入，冠狀動脈微循環栓塞的發生率低，心肌組織血流灌注程度高。
　　關鍵詞：直接支架植入；急性冠狀動脈綜合征；冠狀動脈微栓塞
　　研究證明，在ACS的介入治療中，冠脈造影達TIMI3級血流患者中，約有25%以上心肌組織未得到有效的再灌注，可能與球囊預擴張時損傷內皮、斑塊碎屑隨血流至冠脈遠端而造成微栓塞有關[1][2]。本研究的目的在于應用心肌染色法(TMP)、TIMI計幀法和心肌酶學等變化，探討冠脈內直接支架植入對冠脈微循環的影響，加強對冠脈微栓塞臨床意義的認識。
　　資料與方法
　　1．病例選擇：選擇2000年1月至2003年8月住院的患者共計92例，臨床確診為ACS者，通過冠狀動脈造影，選擇沒有鈣化和嚴重成角的A型或B1型病變，隨機分為直接支架植入A組（47例）和球囊預擴張后支架植入B組（45例）。患者的臨床資料見表1，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。
　　表1兩組患者的臨床資料
　　
　　
　　2．方法：①A組支架到位后，采用12-16個大氣壓擴張，持續10-30秒；B組先用球囊一次性預擴張病變處，然后植入支架，采用12-16個大氣壓擴張，持續10-30秒。②TMP分級，即觀察3個心動周期內造影劑清除情況。TMP0級：無造影劑心肌染色或心肌不顯影；TMP1級：有造影劑心肌染色，但造影劑不排空；TMP2級：造影劑心肌染色清除緩慢，即在3個心動周期內造影劑很少或根本沒有清除。TMP3級：造影劑心肌染色很快清除。③采用TIMI計幀數評價支架植入后心肌組織灌注。④支架植入術前和術后即刻、24h、72h、第5天分別取血測心肌酶(CK-MB、MYO、TnI)，觀察心肌酶學變化情況。
　　3．統計學處理：計數資料用x±s表示，組間資料用t檢驗，各種率的比較用x2檢驗。
　　結果
　　1．A、B兩組支架植入后TIMI血流均達3級，手術成功率100%。
　　2．兩組之間TMP3級比較，A組(72%)優于B組(49%)，統計學上有明顯差異(p<0.05)。見表2
　　表2造影劑心肌染色分級(TMP)
　　 
　　
　　3．兩組TIMI幀數對比，A組TIMI幀數雖然增加，但無統計學意義；B組TIMI幀數明顯增加（P<0.05）；兩組術后TIMI幀數增加比較，B組比A組增加明顯，有統計學意義(P<0.05)。見表3
　　表3兩組TIMI幀數對比（x±s）
　　  
　　注：*兩組對比p<0.05，△治療前后對比p<0.05
　　4．兩組術后心肌酶的變化，A組術后心肌酶雖然有所升高，但在短時間內迅速下降(24h后)并恢復至正常；而B組術后心肌酶多明顯升高，并且下降緩慢(5天)，兩組之間比較，統計學上有明顯差異(p<0.05)。見表4
　　表4兩組心肌酶學變化對比（ng/ml,x±s）
　　  
　　注：兩組對比*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001
　　
　　討論
　　目前在介入治療成功后，冠脈造影TIMI3級血流的患者中仍有25%-42%的病人心肌組織并未得到有效的血液再灌注[3][4]，其主要原因之一就是冠脈微循環發生了栓塞。而球囊機械性擴張可使粥樣斑塊破碎、內皮細胞損傷、炎癥細胞脫落，隨血流到達冠脈遠端，這是造成冠脈微循環栓塞的重要原因之一[5]。冠脈微循環發生栓塞可使心肌組織灌注不良，降低心臟功能，在病人即刻或遠期預后方面具有重要意義[6]。因此，心肌組織再灌注成功是目前介入再灌注治療的最終目的。
　　本研究中，雖然兩組支架成功率均為100%，前向血流均達TIMI3級，但是在評定心肌組織灌注的指標上，造影劑心肌染色分級(TMP)、TIMI幀數、支架置入術前術后心肌酶變化，兩組間比較均有顯著性統計學差異。
　　本研究中評價心肌組織染色TMP分級，B組TMP3級僅21例，占47%；而A組TMP3級達34例，占72%，兩組之間統計學有顯著差異(p<0.05)。提示直接支架植入冠狀動脈微循環血流充盈良好，即心肌組織水平灌注程度高。
　　測定梗塞相關動脈的TIMI幀數是一種客觀、簡單、準確定量冠狀動脈血流的方法[7]。應用該方法可發現再灌注后雖然TIMI血流達3級，TIMI幀數增加提示可能存在再灌注后無復流或慢血流現象，研究證明，這種現象與冠狀動脈微循環發生栓塞有關[8]。本研究中，B組球囊預擴張后支架植入的TIMI幀數明顯高于A組（p<0.05），提示有慢血流現象，表明心肌組織水平血流灌注不足，冠狀動脈微循環可能有微栓塞發生。
　　本研究中直接支架植入組術后心肌酶雖然有所升高，但在短時間內迅速下降(24h)并恢復至正常；而在球囊預擴張后支架植入組，術后心肌酶多明顯升高，并且下降緩慢(5天)，兩組之間比較，統計學上有明顯差異(p<0.05)。提示球囊預擴張造成的粥樣斑塊碎片等，隨血流到達冠狀動脈遠端，可造成微栓塞，導致心肌發生損傷。臨床研究證明，圍PCI手術期心肌梗塞發生率很高，常規PCI術后為20%左右[9]，而其主要原因就是冠狀動脈微循環發生栓塞[10]。
　　冠狀動脈內直接支架植入術治療ACS，臨床應用安全可行，但要選擇合適的適應癥（主要是A型和B1型病變）[11]。本研究進一步證實，冠狀動脈內直接支架植入，可預防或減少冠狀動脈微循環栓塞的發生，提高心肌組織水平血流灌注程度，可改善病人預后，提高生活質量。
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