甲狀腺良性病變合并甲狀腺微小癌（Thyroidmicrocarcinoma，TMC）缺乏特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)病例是在甲狀腺良性疾病手術(shù)中快速冰凍檢查或術(shù)后病理常規(guī)檢查得以確診。近年來(lái)隨著高分辨率彩超的應(yīng)用，術(shù)前擬診、術(shù)中確診的TMC有所增多。筆者所在醫(yī)院自2005年1月～2011年12月共收治甲狀腺良性疾病合并TMC54例，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　摘要：探討甲狀腺良性病變合并甲狀腺微小癌的臨床診斷和治療方法。方法：對(duì)診斷明確的54例甲狀腺良性病變合并甲狀腺微小癌患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：54例均獲得隨訪，時(shí)間1～7年，平均4.5年，隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)癌復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：甲狀腺微小癌在女性發(fā)病較多，以單發(fā)癌結(jié)節(jié)為主，對(duì)甲狀腺良性疾病手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)觸診。首次手術(shù)應(yīng)行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)可取得較好療效。應(yīng)綜合運(yùn)用B超、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）、術(shù)中快速冰凍病理檢查等方法以求提高甲狀腺微小癌的檢出率，甲狀腺微小癌手術(shù)治療的預(yù)后較好，但術(shù)后仍需長(zhǎng)期隨訪。

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　　1資料與方法

　　1.1一般資料：本組54例。男11例，女43例；年齡25～75歲，平均46歲。病程1月至18年，平均2～3個(gè)月。以發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊就診52例，頸部淋巴結(jié)腫大2例。B超檢查共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)94個(gè)，其中合并有鈣化的結(jié)節(jié)13個(gè)。每例結(jié)節(jié)數(shù)目為1～6個(gè)，結(jié)節(jié)直徑為0.2～1.0cm。行甲狀腺131或99Tc掃描30例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)56個(gè)，其中冷結(jié)節(jié)16個(gè)、涼結(jié)節(jié)28個(gè)、溫結(jié)節(jié)12個(gè)。

　　1.2手術(shù)方法：行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體次全切除32例，患側(cè)甲狀腺腺葉切除11例，次全切除術(shù)5例，甲狀腺全切除5例，結(jié)節(jié)剔除1例。同期加行單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)28例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)3例。

　　2結(jié)果

　　2.1病理結(jié)果結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并TMC35例，橋本氏病合并TMC14例，濾泡狀性腺瘤合并TMC3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并濾泡性腺瘤合并TMC1例，橋本氏病并濾泡性腺瘤合并TMC1例。其中單發(fā)癌44例，多發(fā)癌10例：一側(cè)葉2癌灶5例，雙側(cè)葉各1癌灶3例，雙側(cè)葉有3癌灶2例。31例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（20.4%，11/54）。

　　2.2術(shù)后處理和隨訪術(shù)后所有患者均予甲狀腺素行TSH抑制治療。全組無(wú)近期手術(shù)并發(fā)癥，54例均獲得隨訪，時(shí)間1～7年，平均4.5年，隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)癌復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　3討論

　　TMC是指直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌（TPC），近年報(bào)道甲狀腺良性病變中合并癌的發(fā)生率有增多的趨勢(shì)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏甲狀腺炎是臨床較為常見的兩種甲狀腺良性疾病，其合并微小癌的發(fā)生率明顯增高。TMC發(fā)生率女性多于男性，本組男女比為1∶3.9，且年齡≥45歲者占70%，說(shuō)明甲狀腺良性病變合并癌變者年齡相對(duì)偏大，因此對(duì)年齡較大的甲狀腺良性病變最好能夠手術(shù)治療。甲狀腺良性病變合并TMC的診斷甲狀腺影像學(xué)檢查主要有B超、甲狀腺掃描和CT等。高清晰度彩超對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、囊實(shí)性及定位診斷準(zhǔn)確度很高，有報(bào)道可檢出直徑為0.1～0.3cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，但對(duì)TMC診斷大多缺乏特異性。病理學(xué)診斷主要是細(xì)針抽吸活檢（FNAC）和術(shù)中冰凍檢查，它們是鑒別結(jié)節(jié)良惡性的最有效方法。但甲狀腺良性病變中一般多為單發(fā)結(jié)節(jié)癌變，細(xì)針穿刺的陽(yáng)性率不高，且FNAC存在假陰性與穿剌存在誤差和抽吸細(xì)胞量少有關(guān)，對(duì)于結(jié)節(jié)微小尤其是伴有多發(fā)結(jié)節(jié)的患者難以取材，故本組未行FNAC。手術(shù)中冰凍病理切片檢查能夠最終明確甲狀腺結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，并指導(dǎo)手術(shù)方式。甲狀腺良性病變合并TMC的治療對(duì)于甲狀腺良性病變合并TMC的治療，基本上同單發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌，即癌腫局限在腺體內(nèi)，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體次全切除；亦可以做患側(cè)腺葉切除，對(duì)側(cè)腺體視有無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)及其性質(zhì)確定手術(shù)切除范圍。若兩側(cè)甲狀腺均有癌灶，最好能行甲狀腺全切除術(shù)，注意保護(hù)好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。對(duì)當(dāng)作良性腫瘤行一側(cè)甲狀腺局部或次全切除術(shù)后病理診斷為TMC者，是否及何時(shí)行進(jìn)一步擴(kuò)大切除尚無(wú)定論，筆者認(rèn)為，若已行腺葉切除或腺葉次全切除，病灶為單發(fā)、無(wú)血管和包膜浸潤(rùn)、切緣無(wú)癌殘留者，一般不再二次手術(shù)；對(duì)僅行患側(cè)腺葉局部切除或者結(jié)節(jié)剔除而術(shù)后病理確診為TMC者如復(fù)查病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包膜受侵犯，切除組織邊緣有癌細(xì)胞浸潤(rùn)、或?yàn)槎嘣钚园�時(shí)，應(yīng)補(bǔ)做二次手術(shù)。對(duì)臨床觸及或B超檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)有腫大者行Ⅵ區(qū)或/和Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的意愿行二次手術(shù)或行放射性碘治療。對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行甲狀腺全切后輔以放射性碘治療。在決定TMC的治療方案時(shí)也應(yīng)考慮到甲狀腺癌其它重要的預(yù)后指標(biāo)，如年齡等。所有患者術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素制劑治療，抑制TSH的分泌可以減少TMC的復(fù)發(fā)。

　　總之，TMC較常見，不容忽視，注重術(shù)前超聲檢查和術(shù)中全面探查及快速病理檢查有助于TMC的診斷，手術(shù)是主要治療方法，需酌情選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，既要徹底清除病灶又要避免不必要的過(guò)度治療。

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