【摘要】 目的：探討腰-硬聯(lián)合麻醉中采用不同劑量舒芬太尼預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉痛的效果。方法：選取2010年12月-2013年12月足月妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)的6000例產(chǎn)婦，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)舒芬太尼用藥劑量分為A1組(小劑量組4000例)、A2組(大劑量組1000例)以及A3組(對(duì)照組 1000例)。A1組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(5 μg，0.1 ml);A2組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(10 μg，0.1 ml);A3組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)。對(duì)三組患者術(shù)中寒戰(zhàn)情況以及牽拉痛的情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：A1組寒戰(zhàn)發(fā)生率為12.5%(500/4000)，低于A2組的15.0%(150 /1000)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但與A3組的55.0%(550/1000)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A1 組牽拉痛發(fā)生率與A2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯高于A3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A1組新生兒1 min Apgar評(píng)分為(9.01±0.48)分，A2組為(9.19±0.37)分，A3組為(9.15±0.45)分，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在產(chǎn)婦臨床出現(xiàn)惡心癥狀、嘔吐癥狀以及瘙癢癥狀等方面，A1組優(yōu)于A2、A3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，麻醉過程中，三組患者的心率、平均動(dòng)脈壓以及對(duì)手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，腰麻藥物采用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，能夠有效減少麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，可以有效降低出現(xiàn)牽拉痛的概率。

　　【關(guān)鍵詞】 核心醫(yī)學(xué)論文投稿,舒芬太尼,腰-硬聯(lián)合麻醉,寒戰(zhàn), 牽拉痛

　　在對(duì)患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，較為常見的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，麻醉后臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要體現(xiàn)在出現(xiàn)了寒戰(zhàn)以及牽拉痛的情況，對(duì)患者自身的手術(shù)以及對(duì)其臨床生命體征的監(jiān)測(cè)造成了嚴(yán)重的影響[1]。為了能夠有效緩解上述臨床不良反應(yīng)，本文主要針對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，對(duì)其采用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因的方法實(shí)施麻醉，臨床獲得的麻醉效果確切，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2010年12月-2013年12月足月妊娠且行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者6000例。年齡20～37歲，平均(26.5±3.5)歲;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ 級(jí);體質(zhì)量為54～80 kg;均無高危妊娠及術(shù)前出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。對(duì)所有患者均采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，根據(jù)舒芬太尼用藥劑量將所有患者分為A1組(4000例)、A2 組(1000例)與A3組(1000例)。所有患者到手術(shù)室后均采取保溫措施，對(duì)手術(shù)室的溫度進(jìn)行合理控制，溫度最低為22 ℃～25 ℃。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　患者入室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、呼吸以及脈搏血氧飽和度。實(shí)施麻醉前，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液(10～15 ml/kg)。常規(guī)吸氧，取左側(cè)臥體位，選取L2～3間隙實(shí)施腰-硬聯(lián)合穿刺，注射腰麻藥物的時(shí)間為10 s，硬膜外向頭端置管，深度3 cm。A1組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(5 μg，0.1 ml);A2組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(10 μg，0.1 ml);A3組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)。麻醉完成后改換為仰臥位[2-4]。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　(1)三組患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)以及牽拉痛的情況;(2)患者手術(shù)前、用藥后以及完成手術(shù)后血壓、心率、心電圖、呼吸以及脈搏血氧飽和度;(3)出生后新生兒1 min Apgar評(píng)分的情況[5];(4)觀察三組患者惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

　　1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)三組患者的感覺阻滯平面進(jìn)行測(cè)定，主要采用針刺皮膚法的方法。患者臨床寒戰(zhàn)的情況主要根據(jù)0～3級(jí)進(jìn)行評(píng)分，0級(jí)：患者臨床未出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況;1級(jí)：患者臨床出現(xiàn)輕度寒戰(zhàn)的情況，面部以及頸部出現(xiàn)了纖維抽動(dòng)(輕微)的情況，患者上肢無隨意性運(yùn)動(dòng)，但心電圖表現(xiàn)為干擾情況;2級(jí)：患者出現(xiàn)了中度寒戰(zhàn)的情況，部分患者肌群出現(xiàn)了極其顯著顫抖的情況;3級(jí)：患者出現(xiàn)了重度寒戰(zhàn)的情況，且全身出現(xiàn)了大群肌肉抖動(dòng)的情況[6]。利用VAS評(píng)分方法表示患者牽拉痛的情況，0分：表示無痛;1～3分：疼痛程度為輕度;4～6分：疼痛程度為中度;7～10分：疼痛程度為重度。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　A1組寒戰(zhàn)發(fā)生率為12.5%(500/4000)，低于A2組的15.0%(150/1000)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但與A3 組的55.0%(550/1000)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A1組牽拉痛發(fā)生率與A2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯高于A3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。A1組新生兒1 min Apgar評(píng)分為(9.01±0.48)分，A2組為(9.19±0.37)分，A3組為(9.15±0.45)分，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在產(chǎn)婦臨床出現(xiàn)惡心癥狀、嘔吐癥狀以及瘙癢癥狀等方面，A1組優(yōu)于A2、A3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。麻醉過程中，三組患者的心率、平均動(dòng)脈壓以及對(duì)手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

　　表1 三組患者牽拉痛發(fā)生情況比較 例(%) 　　組別 無痛 輕度 中度 重度

　　A1組(n=4000) 3000(75.0) 900(22.5) 100(2.5) 0

　　A2組(n=1000) 740(74.0) 250(25.0) 10(1.0) 0

　　A3組(n=1000) 150(15.0) 250(25.0) 300(30.0) 300(30.0)

　　表2 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)評(píng)分比較 分

　　組別 惡心癥狀 嘔吐癥狀 瘙癢癥狀

　　A1組(n=4000) 5.3±0.6 3.6±1.5 4.2±1.1

　　A2組(n=1000) 9.2±0.5 8.3±1.2 7.9±1.9

　　A3組(n=1000) 8.9±0.6 8.9±1.1 7.8±1.8

　　表3 三組組麻醉過程中平均動(dòng)脈壓以及心率的比較情況

　　組別 時(shí)間 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 心率(次/min)

　　A1組(n=4000) 術(shù)前 92.9±6.1 83.7±9.8

　　注藥后1 min 89.3±8.4 87.5±13.3

　　注藥后3 min 80.8±10.6 86.5±18.6

　　注藥后5 min 78.6±12.4 83.7±12.9

　　注藥后10 min 77.5±8.1 82.2±16.9

　　術(shù)畢 79.4±7.8 80.6±9.9

　　A2組(n=1000) 術(shù)前 93.9±8.7 79.5±11.9

　　注藥后1 min 87.5±9.6 79.4±12.9

　　注藥后3 min 82.8±11.8 78.8±11.2

　　注藥后5 min 76.9±15.5 83.4±11.8

　　注藥后10 min 81.8±13.6 79.4±10.9

　　術(shù)畢 82.5±11.2 85.1±10.2

　　A3組(n=1000) 術(shù)前 93.9±8.6 79.6±11.8

　　注藥后1 min 87.7±9.6 79.5±12.7

　　注藥后3 min 82.9±11.9 78.7±11.1

　　注藥后5 min 76.7±15.6 83.5±11.7

　　注藥后10 min 81.7±13.7 79.5±10.8

　　術(shù)畢 82.6±11.3 85.2±10.1

　　3 討論

　　舒芬太尼屬于阿片類藥物(高脂溶性)，是芬太尼的一種衍生物。其脂溶性非常高，可以有效經(jīng)過患者的血腦屏障以及患者的神經(jīng)細(xì)胞膜向患者的頭側(cè)進(jìn)行擴(kuò)散，同患者的脊髓以及較高中樞中阿片受體進(jìn)行結(jié)合，從而顯著增強(qiáng)患者的臨床鎮(zhèn)痛效果。此外，此種藥物可以促使患者的腎上腺素以及患者的去甲腎上腺素過多的釋放，從而防止人們出現(xiàn)強(qiáng)烈的寒戰(zhàn)反應(yīng)，并且可以增多人們的產(chǎn)熱量。

　　對(duì)于阿片類藥物，其藥效的發(fā)揮同受體具有的親和力以及有效到達(dá)受體的相關(guān)部位具有的能力，存在非常大的關(guān)系。舒芬太尼與芬太尼藥物進(jìn)行比較，其針對(duì)μ受體具有的親和力要強(qiáng)最小7倍，最大為10倍。因?yàn)槠浔憩F(xiàn)了較高的脂溶性，能夠有效經(jīng)過患者的硬脊膜以及蛛網(wǎng)膜，最后進(jìn)入到患者的蛛網(wǎng)膜下腔同患者的原位脊髓阿片受體進(jìn)行結(jié)合，最終充分發(fā)揮藥物自身的功效。與芬太尼相比，其表現(xiàn)的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為其5～10倍。針對(duì)患者發(fā)揮作用的時(shí)間為芬太尼藥物作用時(shí)間的2倍。

　　圍手術(shù)期患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)的原因非常多，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)消毒、在手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行輸液、利用冷鹽水對(duì)患者的腹腔進(jìn)行沖洗、手術(shù)環(huán)境溫度過低以及手術(shù)過程中失血過多，都會(huì)導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)。通常認(rèn)為，寒戰(zhàn)主要指的是麻醉后，患者中心體溫下降表現(xiàn)出的一種生理反應(yīng)，主要包括體溫調(diào)節(jié)型以及非體溫調(diào)節(jié)型。在對(duì)患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的過程中，因?yàn)樯窠?jīng)阻滯作用將患者神經(jīng)傳出功能以及神經(jīng)傳入功能阻斷，此外使患者外周血管出現(xiàn)了擴(kuò)張的狀態(tài)，都會(huì)造成患者中心體溫降低，進(jìn)而導(dǎo)致寒戰(zhàn)。而對(duì)于牽拉痛，其主要是由于患者椎管內(nèi)阻滯麻醉平面不能夠?qū)�牽拉反�?yīng)進(jìn)行有效抑制造成[7-8]。

　　在進(jìn)行本次的研究過程中，對(duì)患者實(shí)施麻醉時(shí)，所有患者的心率、平均動(dòng)脈壓以及需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間等方面，也均無明顯差異性。針對(duì)三組新生兒進(jìn)行Apgar進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)，患者在臨床沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且在不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率方面，也沒有表現(xiàn)出明顯的差異。在患者臨床表現(xiàn)出牽拉痛的概率方面，組間也沒有表現(xiàn)出顯著差異。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，A1組在諸多方面的表現(xiàn)均明顯優(yōu)于 A3組。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的脂溶性，易于通過患者神經(jīng)細(xì)胞膜以及患者的血腦屏障。在蛛網(wǎng)膜下腔對(duì)患者注藥后，向頭側(cè)擴(kuò)散，同患者脊髓以及高級(jí)中樞中的阿片受體進(jìn)行有效結(jié)合，從而將局麻藥物的鎮(zhèn)痛藥效增加。與此同時(shí)，對(duì)患者使用阿片類藥物進(jìn)行治療，能夠有效使患者的交感神經(jīng)中樞產(chǎn)生興奮，使患者的腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)在一定程度上有所增強(qiáng)，進(jìn)而使腎上腺素以及甲腎上腺素釋放增多，從而產(chǎn)熱增加，能夠有效抵抗寒冷。對(duì)于患者，使用阿片類藥物在患者椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉，能夠成功防止患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況，并且見效快。

　　綜上所述，采用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因的方法實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，能夠有效防止剖宮產(chǎn)手術(shù)患者在完成手術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況，并且降低牽拉痛的發(fā)生率，臨床具有廣泛的應(yīng)用意義。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]范文鋒，蔣建平，鐘東海，等.小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，1(20)：105-106.

　　[2]賈杰.舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)的影響[D].廣州：廣州醫(yī)學(xué)院，2009.

　　[3]羅小會(huì).在小劑量羅哌卡因剖宮產(chǎn)腰麻中鞘內(nèi)舒芬太尼合理劑量的探討[D].長沙：中南大學(xué)，2009.

　　[4]徐小雷.不同濃度羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[D].吉林：延邊大學(xué)，2012.

　　[5]李滿新，高彬.小劑量舒芬太尼復(fù)合丁卡因用于剖宮產(chǎn)的麻醉效果[J].海峽藥學(xué)，2013，2(15)：44-45.

　　[6]梁偉.舒芬太尼在產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，8(15)：123-125.

　　[7]賀海麗，權(quán)哲峰，池萍，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的半數(shù)有效劑量[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，2(1)：569-570.