摘要：目的：探討老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎的手術時機和手術方法。方法：回顧性分析2007年至2012年在我院進行手術治療的42例急 性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床記錄資料，將資料分為膽管切開引流術組和內窺鏡十二指腸鼻膽管引流術組。比較兩組患者手術后的治愈率和手術后并發癥出現情 況。結果：經手術治療，樣本總體治愈率為81.00%，膽管切開引流術組和內窺鏡十二指腸鼻膽管引流術組治愈率分別為70.59%和88.00%。膽管切 開引流術組有1例死亡病例。結論：膽總管切開引流術和內窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術均可有效治療老年急性梗阻性膽管炎。選擇適當的手術時機和手術方法，有 助于增加治愈率并減少死亡率。

　　關鍵詞：實用醫學雜志,急性梗阻性化膿性膽管炎,老年患者,膽管切開引流術,內窺鏡十二指腸鼻膽管引流術

　　急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是急性膽管炎的嚴重形式，發病急且伴有一系列嚴重并發癥，常常危及生命[1]。近些年，我國老年人口不斷增加，老年 AOSC的發病率逐年增高。老年患者臟器器官功能逐步老化，身體抵抗力差，炎癥應激反應遲鈍，自身常伴有內科疾病，因此發病時臨床表現不典型，且病情復 雜、并發癥多，導致病死率高。我院于2007年至2012年共收治60歲以上AOSC患者42例，患者入院后選擇合適的手術方法治療，取得的臨床效果較 好。本研究采用回顧性分析方法，現報告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1一般資料

　　2007年至2012年，我院共收治60歲以上AOSC患者42例，男性16例，女性26例，最小年齡61歲，最大年齡者87歲，平均年齡 (74.5+11.3)歲。所有患者均有膽管反復感染病史，其中膽管結石病史26例，膽管蛔蟲7例，膽道手術病史14例。合并冠心病9例，高血壓6例，糖 尿病4例。

　　1.2治療方法

　　患者入院后，首先進行抗感染、抗休克治療，積極糾正代謝性酸中毒和脫水現象，待生命體征平穩后，在入院4-6小時內進行手術治療。部分患者經緊 急處理后，病情好轉，疼痛感減輕，則擇期實施手術。根據病情需要，不同患者接受不同手術治療方式。接受內窺鏡十二指腸鼻膽管引流術25例，接受膽總管切開 取石或取蛔蟲、T管引流術17例。

　　2.結果

　　經手術治療后，42位老年患者中34例治愈，總體治愈率為81%，膽管切開引流術組和內窺鏡十二指腸鼻膽管引流術組治愈率分別為70.59%和88%。術后膽管切開引流術組和內窺鏡十二指腸鼻膽管引流術組分別有4例和2例患者出現并發癥。有 1例死亡病例，是由于治療不及時引起不可逆性感染性休克。

　　3討論

　　AOSC是在膽道梗阻的基礎上，由于膽管內細菌感染而引起的急性膽管炎。臨床表現為：發病初期出現腹痛、發熱、黃疸等急性癥狀;隨后膽管內壓升 高超過肝臟分泌壓時，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和細菌毒素隨著膽汁進入血液循環，此時患者出現神志不清，甚至中毒癥狀;隨著病情加重，患者電解質及酸堿 平衡失調，表現為感染性休克，血壓下降、各臟器器官趨于衰竭;若病情進一步發展，則可危及生命[2-4]。

　　3.1老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎特點

　　老年AOSC患者由于其臟器器官功能退化，發病時癥狀不典型，病情比較隱匿。因此，很多患者未能得到有效的早期治療，通常送院治療時已出現寒戰高熱，神志異常。再者，老年患者體抗力差，自身往往伴有基礎疾病，如糖尿病、心臟病、高血壓等，增加了治療難度和手術風險。

　　在診斷老年AOSC時，需要注意：1)不能單純以白細胞計數作為診斷AOSC的標準。老年患者炎癥應激反應遲鈍，發病初期白細胞計數無明顯變 化，容易延誤診斷。2)老年患者沒有典型的Charcot三聯癥(高熱、腹痛、黃疸)和Reynolds五聯征(以上三種癥狀外加休克、神經中樞系統抑 制)。如部分老年患者僅出現腹痛，并未發熱。因此，對病情可疑患者，需結合B超、CT等手段快速確切診斷，根據具體病情設計治療方案。

　　3.2手術時機的把握

　　AOSC一旦確診，24h內實施手術治愈率較高且并發癥少。最好在休克癥狀出現以前進行手術治療，趁早引流減壓，解除膽道梗阻，降低病死率。多 數患者入院時，常伴有電解質及酸堿平衡紊亂、感染性休克等癥狀，必須首先進行抗休克治療，使用抗生素控制膽道感染，并糾正電解質和酸堿平衡紊亂，創造良好 的手術條件，把握手術時機。對于有老年AOSC患者，合并有糖尿病、心腦血管疾病等基礎疾病，也不能過分強調術前準備，以免錯過最佳手術時機，使得病情惡 化甚至死亡[5]。

　　3.3手術方式的選擇

　　老年AOSC患者，由于耐受力差，為減輕麻醉和手術對機體的損傷，應選擇安全、便捷、有效的手術方法。在盡可能做好術前準備的情況下，采用可行方式實施手術：

　　1)膽總管切開引流術。對于病情危急的患者，通常立即進行膽總管切開取石或取蛔蟲手術，解除膽道梗阻使引流以上的膽管通暢，然后用T型管引流。 患者一經膽道減壓，血壓回升明顯，休克患者趨于好轉。但采用此種手術方法時，因注意避免出現術后并發癥。例如，本組有2例患者在術后出現肺部感染，因此在 術后護理時要注意勤翻身、拍背、霧化吸入、鼓勵患者咳痰，減少并發癥的發生。本組17例患者中，有1例患者由于發病后送院治療不及時，造成不可逆性感染性 休克死亡。

　　2)內窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術。對于緊急處理后病情好轉、疼痛減輕的患者，可通過內鏡治療。首先低壓注入造影劑，實施胰膽管造影術，然后抽 出膿性膽汁[6]。在整個治療過程中要保持吸氧以及持續行氧飽和度和心電監測。若有需要，內鏡下進行括約肌切開術，取石后再行引流術。采用內鏡引流術治療 能迅速減低膽道壓力，痛苦相對開腹手術而言小很多，25例患者中無一例死亡病例。因此，內窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術是目前治療老年AOSC的有效方法之 一。

　　總之，臨床診斷老年AOSC必須結合老年患者的特點，務必及時、準確，以免錯過最佳手術時機[7]。由以上病例可以看出，內窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術在治療老年AOSC時并發癥少、治愈率高。但實際臨床工作中，應根據患者情況選擇適當的手術方法。

　　參考文獻：

　　[1]陳孝平，汪建平.外科學[M].北京：人民衛生出版社.2013.23-24.

　　[2]Song H.Endoscopic nasobiliary drainage for acute obstructive suppurative cholangitis with multiple organ failure： report of 25 cases[J].Di Yi Jun Yi Da Xue Bao.2003，23(9)：891-3.

　　[3]龍昊.103例急性梗阻性化膿性膽管炎手術治療分析[J].重慶醫學.2012(41)：451-452.