腦卒中偏癱患者80%～90%伴有某種程度的痙攣[1]，而國外有文獻報道為65%[2]。偏癱患者癱瘓側多表現為上肢屈肌張力與下肢伸肌張力增高，下肢表現為股四頭肌及小腿三頭肌張力增高，其不同程度影響患者下肢運動功能、平衡功能及日常生活能力等[3]。

　　[摘要] 目的 觀察持續被動運動(CPM)對偏癱患者股四頭肌張力及下肢運動功能的影響。 方法 選取存在下肢痙攣的偏癱患者50例，將其隨機分為治療組和對照組，每組各25例。對照組采用常規康復治療，治療組在對照組基礎上結合下肢CPM治療，比較兩組治療后4、6周的效果。 結果 兩組治療后6周的股四頭肌張力評分均有所下降，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)，治療組治療后6周的股四頭肌張力評分顯著低于對照組(P<0.05)。兩組治療后4、6周的FMA下肢運動功能評分均顯著提高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后4、6周的FMA評分高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 CPM能降低偏癱患者股四頭肌張力以及改善患者的下肢運動功能。

　　[關鍵詞] 四川醫學職稱論文投稿,腦卒中,持續被動運動,痙攣,股四頭肌張力

　　目前有大量實驗研究及臨床應用證明，早期運用持續被動運動(continuous passive motion，CPM)能刺激關節軟骨的愈合和重建，預防關節退變和僵硬[4]，然而，下肢CPM用于偏癱患者股四頭肌張力及運動訓練的研究報道較少。根據CPM的被動、緩慢、長時間、反復運動的特點，本研究將其應用于腦卒中患者下肢抗痙攣治療，取得了與抗痙攣手法相當的治療效果。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　選取2013年10月～2014年5月在江西中醫藥大學附屬醫院針康分院住院的存在下肢痙攣的偏癱患者50例，其中腦出血患者24例，腦梗死26例。男性35例，女性15例，年齡35～74歲，平均(57.8±11.31)歲，股四頭肌張力：Ⅰ+級10例，Ⅱ級22例，Ⅲ級18例。入選標準：①入選病例符合1995年全國第4次腦血管疾病學術會議制訂的診斷標準，即頭顱CT或磁共振檢查已明確診斷為腦卒中，病程2周以上[5];②年齡35～74歲;③偏癱側肢體Brunnstrom功能分級在Ⅱ～Ⅲ級、存在偏癱側肢體痙攣(按改良的Ashworth痙攣量表評分在Ⅰ+～Ⅲ級);④患者無意識障礙或明顯的認知障礙，能配合CPM治療;⑤排除患肢有骨關節疾病、下肢深靜脈血栓形成。將患者隨機分為兩組：治療組25例，男16例、女9例，年齡(55.6±11.62)歲，其中腦梗死13例，腦出血12例;對照組25例，男19例、女6例，年齡(59.9±10.08)歲，其中腦梗死13例，腦出血12例。所有受試者對本研究均知情同意。

　　1.2 方法

　　兩組患者偏癱側下肢均接受康復科常規綜合康復治療，包括神經促進技術、針灸、肌電生物反饋、功能性電刺激等物理治療及相關藥物治療。所有患者均由一名固定治療師對其采取易化技術、良肢位的擺放、牽伸、關節主被動運動等，治療組在常規康復治療的基礎上加用下肢CPM治療。本研究所使用的CPM由浙江金華市博西醫療器械有限公司生產，型號為JYD-C1型。CPM具體操作方法：針對下肢膝關節持續被動活動，患者取平臥位或者坐位(以感覺舒適為宜)。膝關節：關節活動度設為0°～120°，速度在3～6之間適當調整，均勻緩慢，2次/d，每次持續20 min。

　　1.3 肌張力和運動功能的評定

　　所有患者均使用改良Ashworth痙攣評定量表評定肌張力及簡式Fugl・Meyer(Fugl-Meyer assessment，FMA)運動功能量表評定下肢功能，分別于治療前及治療后3、6周進行股四頭肌張力和下肢運動功能評定。為便于數據統計分析，將肌張力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別記為0、1、2、3、4、5分。下肢運動功能評定采用FMA運動功能量表，其下肢運動功能評定共有17項，每項最高分為2分，滿分為34分。

　　所有患者的肌張力和下肢運動功能評定均由同一名治療師進行評定，為排除評估時的主觀因素對實驗結果的影響，該治療師并未參與本研究，且對受試對象分組情況不知曉。

　　1.4 統計學處理

　　采用統計軟件SPSS13.0進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組治療前后股四頭肌張力評分的比較

　　兩組治療前的股四頭肌張力評分比較，差異無統計學意義(P>0.05);兩組治療后4周的股四頭肌張力評分均有所下降，但與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后6周的股四頭肌張力評分均有所下降，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組治療后4周的股四頭肌張力評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后6周的股四頭肌張力評分顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

　　表1 兩組治療前后股四頭肌張力評分比較(分，x±s)

　　與同組治療前比較，*P<0.01

　　2.2 兩組治療前后FMA下肢運動功能評分的比較

　　兩組治療4、6周后的FMA下肢運動功能評分均顯著提高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后4、6周的FMA下肢運動功能評分高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

　　表2 兩組治療前后FMA下肢運動功能評分的比較(分，x±s)

　　與同組治療前比較，*P<0.05

　　3 討論 　　腦卒中Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅲ期的偏癱患者下肢多表現為股四頭肌和小腿三頭肌痙攣。痙攣由不同的中樞神經系統疾病引起，是上運動神經元損傷后脊髓反射活動性增高引起的，是一種以速度依賴性牽張反射增強為特征的肌肉張力異常[6]。下肢肌張力異常對患者的運動功能、步行能力、平衡能力、疼痛、 ADL等均有不良影響，因此，在康復治療過程中降低下肢肌張力對改善患者這些功能是一個不可或缺的治療。

　　目前臨床上針對肌張力增高的治療方法包括預防傷害性刺激、早期的預防體位、運動療法和其他物理療法、神經阻滯和手術等[7]。藥物治療主要包括全身和局部用藥，痙攣時多使用肌松劑降低肌張力，如巴氯酚、鹽酸乙哌立松片等，然而使用藥物降低肌張力的同時也降低了患者的肌力，對患者的運動功能康復不利，且藥物不良反應多，如惡心、頭昏等使部分患者難以接受，長期使用也會使部分患者產生藥物依賴，遠期療效也有待進一步考察。此外，采用外科手術難度大，技術要求高，不容易普及推廣。中醫治療在這一領域研究較多，如針刺、艾灸，也取得了一定的療效，但中藥的介入研究較少，缺乏療效確切的中藥制劑。運動療法包括Bobath、Rood、PNF等，其中持續被動牽伸是物理治療中最常用的緩解痙攣的方法，可以降低患者肌張力，同時可以維持關節正�；顒臃秶�、防止關節攣縮[8]。痙攣的抑制使肢體從不自主的狀態下解脫出來，對于偏癱患者體驗學習機會非常重要[9]，但是上述抑制痙攣的康復技術多只能使痙攣暫時緩解，維持時間短暫，需要長期反復進行，逐漸積累才能建立持續效應。同時治療時需要治療師長時間緩慢、持續、被動牽拉痙攣肌群，是一項費時、費力的治療。

　　CPM由Salter于20世紀 70年代提出[10]，目前CPM主要應用于骨科疾病，通過CPM治療，可增加關節液的代謝、緩解疼痛、促進局部血液循環，避免了因制動所致的肌肉萎縮、疼痛和廢用性骨質疏松[11]。CPM機采用微電腦程序控制，根據患者的實際情況設定參數，可為患者在限定的活動范圍內提供安全的等速、等張被動運動 [12]。CPM可持續被動活動痙攣的肌群，不僅能維持關節活動度，且能通過長時間持續大范圍的運動對抗肌肉短縮，減少肌梭敏感性，減少牽張反射，有利于痙攣的改善，誘發下肢分離運動[13]。有研究表明，中風偏癱患者行CPM治療后，可調動神經系統休眠細胞進入功能狀態，發揮代償作用，取代已破壞的神經通路，使神經運動功能重現[14]。

　　本研究中50例偏癱患者均存在下肢不同程度的痙攣，治療組在常規康復治療基礎上結合下肢CPM治療。本研究結果顯示，治療組治療后6周的股四頭肌張力評分顯著低于對照組。常規康復治療組經治療6周后，股四頭肌張力評分亦有所下降，且差異有統計學意義，提示康復治療可以降低患者的肌張力。常規康復治療后4周，患者的股四頭肌張力無明顯改善，考慮與康復治療時間短、尚未建立康復效應有關。兩組治療后4、6周的下肢FMA評分均有不同程度提高，與治療前比較，差異有統計學意義，治療組治療后4、6周的下肢FMA評分高于對照組(P>0.05)，提示康復治療可提高患者下肢功能，結合CPM治療效果優于常規康復治療。兩組治療后4、6周的FMA評分差異無統計學意義，考慮FMA評分包括反射活動、共同運動、聯合的共同運動、分離運動、正常反射和協調/速度(跟膝試驗)，單方面降低股四頭肌張力不能全面評估整個下肢運動功能，但結合CPM治療后FMA評分治療組高于對照組。

　　經CPM治療后，多數患者的股四頭肌張力下降，避免了治療師較長時間的持續牽伸治療，方便治療師隨后對患者進行步行、協調、平衡、ADL等康復訓練，使其有更多的精力及時間指導患者進行功能恢復，使患者得到更有效的功能訓練，提高患者肢體功能康復效果。CPM不僅可以維持關節活動度，且能通過長時間大范圍關節運動降低牽張反射，減輕痙攣程度，有利于偏癱患者功能恢復。

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