放置子宮內(nèi)節(jié)育器，是一種安全、有效、簡便、副作用小的避孕措施，是目前國內(nèi)外使用較普遍的一種可逆性長效避孕方法，在各個國家的使用率分布在2%～80%不等，根據(jù)放置對象的情況，正確選擇IUD的類型及大小，熟練掌握放置技巧，成為避免或減少出血和疼痛的關(guān)鍵。

　　《中國計劃生育學(xué)雜志》是全國唯一集計劃生育科技管理與專業(yè)技術(shù)于一體的國家級綜合性指導(dǎo)類科技期刊，其主要讀者群為全國各級計劃生育/生殖健康科技管理、科研和臨床技術(shù)服務(wù)人員，以及相關(guān)技術(shù)與產(chǎn)品研制營銷人員。雜志自1992年創(chuàng)刊以來,在主管和主辦部門的關(guān)心指導(dǎo)和全社同志的共同努力下，緊密圍繞國家人口計生委中心工作和科技工作重點，在宣傳黨和國家的計劃生育科技方針政策、報道國內(nèi)外學(xué)術(shù)新進展、推廣新技術(shù)、宣傳新成果、開展學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)等方面作了大量工作，深受基層廣大計劃生育科技工作者的歡迎和好評。

　　1 IUD的使用

　　宮內(nèi)節(jié)育器的種類和型號繁多，目前國內(nèi)外使用的節(jié)育環(huán)不下40余種。按性能分為兩大類，一類是惰性環(huán)，一類是活性環(huán)。早期使用的惰性宮內(nèi)節(jié)育器由惰性材料制成，如不銹鋼、塑料、尼龍和硅橡膠等，其理化性能穩(wěn)定，本身不釋放任何活性物質(zhì)。活性宮內(nèi)節(jié)育器，是指利用節(jié)育器為載體，帶有銅或鋅等金屬、孕激素、止血藥物及磁性材料，置入宮腔后在體內(nèi)能緩慢釋放活性物質(zhì)，從而增加避孕效果，降低副作用。目前臨床上常用的有T型環(huán)、母體樂、愛母環(huán)、金屬圓形環(huán)、宮型環(huán)、曼月樂，其中T型環(huán)、母體樂、曼月樂均帶尾絲，為以后取環(huán)帶來方便。曼月樂環(huán)上還帶孕激素左旋-18-甲基炔諾孕酮，特別適合有痛經(jīng)的女性，同時可以減輕放環(huán)術(shù)后出血較多、時間較長的副作用。吉尼環(huán)是一種固定式IUD，因為它經(jīng)過特殊的裝置將環(huán)的一端植入子宮內(nèi)膜肌層，子宮收縮時環(huán)不易移位，從而防止放環(huán)術(shù)后的環(huán)移位所至的帶環(huán)受孕，該環(huán)有尾絲以便絕經(jīng)以后取出，吉尼環(huán)有帶藥和不帶藥的，帶藥的跟曼月樂作用一樣。新式節(jié)育器的使用，極大地提高了有效率。

　　IUD避孕效果取決于子宮內(nèi)膜的炎性反應(yīng)，IUD所帶的銅能夠殺傷精子或受精卵，銅離子和IUD的異物作用還能影響宮腔的內(nèi)環(huán)境從而干擾精子功能，達到避孕效果;IUD還可能干擾受精卵的植入，但是這種作用的具體機制尚不明了。左旋-18-甲基炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)(LNG-IUS)能夠減少出血和痛經(jīng)，可能源于孕激素對子宮收縮的抑制作用，其通過抑制排卵使宮頸黏液變稠及抑制子宮內(nèi)膜，加強IUD的避孕效果。使用含孕激素IUD患者中，有70%發(fā)生月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)[1]。LNG-IUS提供了優(yōu)于帶銅IUD的效果，同時可以治療子宮內(nèi)膜異位癥和月經(jīng)過多。

　　2 IUD在特殊人群中的使用

　　IUD的使用有著嚴格的適應(yīng)證和禁忌證，凡已婚育齡婦女自愿采取宮內(nèi)節(jié)育器避孕而無禁忌證者均可放置，特別適用于不能或不愿用口服避孕藥的婦女，以及產(chǎn)后哺乳期或準備哺乳的婦女。生殖器炎癥、生殖器腫瘤、各種嚴重的全身急慢性疾患，如心功能不全、血液疾患及各種疾病的急性期等等均為IUD使用的禁忌證。

　　以往認為，子宮肌瘤患者使用IUD可能會引起異常出血及環(huán)的取出，但是在Zapata等[2]的文獻中發(fā)現(xiàn)，大部分子宮肌瘤患者在使用LNG-IUD時，不僅沒有出現(xiàn)出月經(jīng)血量增加，反而能夠減少出血，增加患者血色素含量。只有少量報道顯示可能有不規(guī)則流血。

　　IUD在卵巢腫瘤病人中的使用是有爭議的，Zapata等[3]的統(tǒng)計結(jié)果提示：在患有卵巢癌的患者中，使用IUD是安全的。在250篇涉及文章中，沒有數(shù)據(jù)顯示IUD的使用可能影響性索基質(zhì)腫瘤的疾病調(diào)控，或在進行化療的患者中增加盆腔感染、陰道流血，沒有數(shù)據(jù)表明使用IUD能夠?qū)е略�發(fā)卵巢癌的惡化。

　　另外，放置IUD曾被認為是子宮動脈栓塞的危險因素，Smeets等[4]對20例子宮動脈栓塞患者放環(huán)后進行了回顧性研究，在放環(huán)后的20.5個月里，沒有發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，1例患者因持續(xù)疼痛要求行子宮切除，病理檢查證實只是缺血，并沒有炎癥的跡象，這表明子宮動脈栓塞并不是使用IUD的并發(fā)癥。

　　雖然IUD的使用有著嚴格的禁忌證，但是隨著新型節(jié)育器的研制發(fā)明，在某些特殊病人的使用中并不是絕對無益的。因此，適應(yīng)證與禁忌證的范圍有可能發(fā)生改變。

　　3 IUD并發(fā)癥

　　盡管IUD避孕的并發(fā)癥發(fā)生率不高，但也不容忽視。常見的并發(fā)癥有出血、疼痛、子宮穿孔、節(jié)育器異位及帶器妊娠、脫落等等。因發(fā)生IUD并發(fā)癥而手術(shù)的情況亦有發(fā)生。Turok等[5]研究顯示：2000～2007年觀察的276例婦女中，有95例因穿孔行手術(shù)取出(包括60例LNG-IUS)，157例因常規(guī)取環(huán)困難而手術(shù)，42例因妊娠相關(guān)并發(fā)癥而手術(shù)，異位妊娠占54.8%(23/42)。

　　3.1 出血和疼痛

　　放置IUD后出血的診斷為放置術(shù)時及術(shù)后24h出血量超過100ml，或者放置術(shù)后流血7～14天，出血量超過100ml者。前者多系術(shù)中組織損傷所致，如子宮穿孔、宮頸管損傷，子宮內(nèi)膜損傷或局部子宮內(nèi)膜受壓壞死、感染引起。后者機制尚未完全闡明，可能與子宮內(nèi)膜纖溶酶活性和前列腺素增加有關(guān)[6]。

　　疼痛一般系子宮強烈收縮所致，宮內(nèi)放置IUD經(jīng)常刺激子宮的排異性收縮，IUD過大者，癥狀更嚴重，也有個別放置IUD時，宮頸內(nèi)口過緊，不能準確放置到宮底部而嵌在子宮峽部，術(shù)者卻誤認為放到了宮底部。以上一旦明確診斷后宜取出IUD或換置略小的或重新放置。故節(jié)育器的大小和支撐力與子宮腔形態(tài)和收縮之間的關(guān)系達到相對平衡時，則無疼痛感覺或節(jié)育器被排出現(xiàn)象，可以發(fā)揮良好的避孕作用。#p#分頁標題#e#

　　在IUD放置人群中，出血與疼痛引起的最直接的結(jié)果就是節(jié)育器的取出。因此，取器率成為間接反映出血與疼痛的指標。我國“十五IUD課題”中的前瞻性臨床觀察顯示[7]：通過對TCu220C、TCu380A、宮銅300、宮銅200、元宮藥銅220、活性γ型IUD和母體樂銅共計7種IUD在4種不同時期放置的效果進行觀察，發(fā)現(xiàn)因疼痛或出血的取出率以宮銅300最高，宮銅200次之，TCu220C最低，分別為每百婦女年3.9、3.7和1.1，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

　　國外的相關(guān)研究[8]顯示，取器率第一年占10%，5年內(nèi)最高達50%。婦女在5年內(nèi)終止使用IUD，主要就是由于不可接受的陰道出血和腹痛。因出血問題而取器的發(fā)生率在含銅IUD和 LNG-IUS是一致的，使用36個月后取出率：含銅IUD為14%，LNG-IUS為11%;但是對月經(jīng)的影響兩者是不同的，含銅IUD引起月經(jīng)量增多和痛經(jīng)，而LNG-IUS是減少月經(jīng)量，減少痛經(jīng)，不規(guī)則出血或淋漓出血發(fā)生于LNG-IUS者常常局限于最初使用的幾個月，一旦內(nèi)膜反應(yīng)建立，LNG-IUS引起的常是經(jīng)量減少或閉經(jīng)，按照閉經(jīng)的嚴格標準(連續(xù)90天無出血)，LNG-IUS使用1年后有20%出現(xiàn)閉經(jīng)。因此，與IUD相比，LNG-IUS更適用于經(jīng)血多和痛經(jīng)者。另有少數(shù)研究機構(gòu)堅持將IUD用于未產(chǎn)婦，盡管未產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦的避孕效果相同，但是未產(chǎn)婦放置節(jié)余器更加困難，脫落異位多發(fā)，因出血和疼痛而取出的幾率高于經(jīng)產(chǎn)婦。

　　3.2 子宮穿孔

　　放置IUD的操作簡單，但因手術(shù)操作在非直視下進行，而子宮的大小、位置、結(jié)構(gòu)又有不同，造成了放環(huán)手術(shù)導(dǎo)致子宮穿孔、IUD移位的風險，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。常見的節(jié)育器移位的原因有：(1)子宮穿孔，操作不當將IUD放到宮腔外。(2)節(jié)育器過大過硬或子宮壁薄而軟，子宮收縮造成節(jié)育器逐漸移位達宮腔外[9]。

　　IUD的使用在全球范圍內(nèi)不下于1000萬人，在放置時發(fā)生子宮穿孔屬常見并發(fā)癥，發(fā)生率在0.2～9.6 /1000 ，子宮穿孔、移位也可發(fā)生于放置后的任何時間。移位可發(fā)生于多個部位，如膀胱、直腸、卵巢、盆腔等[8]。據(jù)Istanbulluoglu等統(tǒng)計[10]，大約共有70余例發(fā)生IUD穿孔至膀胱，Migraci Tosun等[11]發(fā)現(xiàn)1例穿孔至膀胱的罕見病例，病人28歲，放環(huán)1.5年，因停經(jīng)8周，恥骨上疼痛、排尿困難3個月就診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠8周，IUD已穿出子宮，部分進入膀胱，后經(jīng)膀胱鏡取出，終止妊娠。Yensel也報道[12]1例放環(huán)2年后發(fā)生膀胱穿孔。節(jié)育器穿孔移位至膀胱可引起間斷血尿，長時間作用甚至可能引發(fā)膀胱鱗狀細胞癌的發(fā)生[13]。IUD穿孔至結(jié)腸非常少見，但確有發(fā)生， Vilallonga[1 4]和Vandaele等[15]均報道IUD穿孔至乙狀結(jié)腸的病例，發(fā)生膀胱或直腸穿孔是由于子宮與它們緊鄰，當宮內(nèi)節(jié)育器穿出子宮后，直接累及它們。當IUD移位至腹膜腔內(nèi)時，有時會表現(xiàn)出慢性闌尾炎的癥狀[16]。亦有發(fā)生IUD穿孔后移位于卵巢的病例， Verma等[17]報道1例IUD穿孔至右側(cè)卵巢，患者22歲，放環(huán)(T-Cu)7年，因下腹疼痛就診，盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢包埋著IUD，由腹腔鏡取出。IUD放置后下移至宮頸發(fā)生穿孔者亦有發(fā)生[18]。

　　Wildemeersch等[19]在304例11299個月經(jīng)周期的觀察中發(fā)現(xiàn)，穿孔的發(fā)生率在傳統(tǒng)的IUD和 LNG-IUS使用者之間沒有顯著差別。Pont等[20]報道，1例27歲婦女放置LNG-IUD 3年后出現(xiàn)持續(xù)盆腔疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)移位至腹內(nèi)，經(jīng)腹腔鏡探查取出。山東省計劃生育科研所近日發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)放置2枚IUD，1枚位于宮內(nèi)，1枚移位至盆腔。患者36歲，于1999年1月18日足月順產(chǎn)后40天在當?shù)赜媱澤�育服�?wù)站放置宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)中、術(shù)后均無異常。放環(huán)后2個月因早孕在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院行人工流產(chǎn)，未見IUD。術(shù)后3個月再次妊娠，行人工流產(chǎn)同時放T型IUD, 術(shù)后月經(jīng)基本正常，至今未再出現(xiàn)意外妊娠。2個月前查體發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)T型IUD下移，另見金屬單環(huán)異位于子宮漿膜外，診斷為IUD異位。于2010年11月24日來我所就診，行宮腔鏡檢查，見宮內(nèi)一T型IUD，位置大致正常，尾絲納入宮腔，取出宮內(nèi)T型IUD，未見金屬單環(huán)。后行X線檢查確定金屬單環(huán)的存在，腹部超檢查提示：節(jié)育器位于子宮前壁肌層外緣，確診IUD異位。于2010年11月26日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮左前壁與膀胱間有粘連帶，經(jīng)分離發(fā)現(xiàn)金屬單環(huán)被包裹其中，在腹腔鏡下取出。該患者在6個月內(nèi)放了2次環(huán)，懷孕2次，11年后查體發(fā)現(xiàn)一個異位盆腔，一個于宮腔內(nèi)，第二次放環(huán)前醫(yī)生沒有對患者進行全面的檢查，以致未發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位盆腔，又給患者放了第二個環(huán)，導(dǎo)致2個節(jié)育器在患者體內(nèi)放置l1年，給患者造成了很大的痛苦。

　　預(yù)防IUD穿孔移位的方法：放置時應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，查明子宮位置大小，選擇合適的IUD類型、大小，掌握適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握放置技巧，哺乳期子宮肌壁軟且薄，放置更應(yīng)小心謹慎，操作輕柔;放置節(jié)育器后應(yīng)高度重視隨訪工作，按照常規(guī)要求，在放環(huán)術(shù)后1個月、3個月、6個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，隨訪時主要檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置是否正常，詢問患者有無不適感，有無異常陰道流血，經(jīng)期及大便后有無節(jié)育器脫落。常規(guī)檢查方法為B超檢查，如宮腔內(nèi)未探及節(jié)育器，應(yīng)及時做X線盆腔檢查，必要時應(yīng)進行宮腔鏡、腹腔鏡的檢查，以明確是否有節(jié)育器異位的發(fā)生。當確診IUD已到子宮外，需在腹腔鏡下取出IUD，同時修補穿孔部位，若合并臟器損傷或內(nèi)出血應(yīng)立即剖腹探查，針對損傷情況進行相應(yīng)處理。

　　3.3 脫落

　　IUD脫落的發(fā)生多與IUD選擇不當有關(guān)，如型號過小、IUD支撐力和子宮收縮力的關(guān)系不平衡等。IUD脫落多在置環(huán)后第1年，放環(huán)后前3個月常見。

　　周潔等[21] 對我國農(nóng)村地區(qū)18922名放置IUD的婦女進行橫斷面調(diào)查和歷史前瞻性隨訪，結(jié)果顯示：IUD使用失敗率居于前三位的是完全脫落、下移取器和帶器妊娠,其中完全脫落累計失敗率(每百名婦女)分別為:使用1個月為0.33%,3個月為1.13%,6個月為2.21%,12個月為4.30%。 Meirik等[22]觀察吉妮環(huán)與TCu380A的臨床副反應(yīng)，課題涉及8個國家，21個中心，隨即選擇1989～1993年間就診的患者，吉妮環(huán)使用者2027人(其中43例放置失敗)，TCu380A使用者2036人，觀察時間歷時8年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一年吉妮環(huán)的脫出率為5.3/100，而TCu380A為2.5/100;其后8年脫出率沒有差別。提示吉妮環(huán)的使用在預(yù)防脫落方面優(yōu)于其他節(jié)育器。近年來，IUD的不斷研制改進，已使脫落率明顯下降。在放置前仔細查明子宮的位置、大小，選擇合適的IUD型號，才能有效預(yù)防IUD的脫落。

　　3.4 帶器妊娠

　　IUD未放置到宮底部或型號偏小，或下移均易導(dǎo)致帶器妊娠。周潔等[21]調(diào)查顯示：帶器妊娠率，使用IUD 1個月為0.03%,3個月為0.14%,6個月為0.41%,12個月為1.14%。 Bednarek等[23]則發(fā)現(xiàn)使用LNG-IUS 1年的妊娠率為0.1%。國內(nèi)外大量研究表明[8]，在環(huán)的位置正常者中，1/20妊娠系異位妊娠，IUD并不增加異位妊娠的發(fā)生率，但隨著帶器時間的延長，尤其超過4年者，發(fā)生異位妊娠機會將會增大，估計與IUD產(chǎn)生的異物反應(yīng)，隨時間延長，影響也趨于穩(wěn)定有關(guān)。帶器妊娠可致胎兒損傷和畸形，故一旦發(fā)生帶器妊娠，原則上應(yīng)終止妊娠，同時取環(huán)。帶器妊娠的發(fā)生，提示放環(huán)術(shù)后的定期隨訪意義重大，應(yīng)該引起高度注意。

　　IUD用于人類已有100年的歷史，人們不斷進行研究改進，以提高避孕效果，減少不良反應(yīng)，同時其作用也從單純用于避孕發(fā)展到用于多種婦科疾病的治療，其并發(fā)癥的預(yù)防也被提高到一個新的重視高度，有待于最大限度避免其發(fā)生。

　　IUD提供了與絕育手術(shù)有相同效果的避孕方法，而且比后者更有安全性。有效使用10年IUD的妊娠率與輸卵管結(jié)扎相同。無論是在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，低成本的IUD 或LNG-IUS能夠提供有效的避孕方法，減少了對輸卵管結(jié)扎和子宮切除的依賴性。因此，IUD有可能成為女性絕育手術(shù)的替代，尤其是那些在絕育后感到后悔的年輕女性[8]。

　　【參考文獻】

　　1 Boukes FS, Kertzman MG, Smeenk RC, et al. Summary of the practice guideline“The intrauterine device”from the Dutch College of General Practitioners. Ned Tijdschr Geneeskd，2009，153:A578.

　　2 Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, et al. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review.Contraception， 2010，82(1):41-55.

　　3 Zapata LB, Whiteman MK, Marchbanks PA, et al. Intrauterine device use among women with ovarian cancer: a systematic review. Contraception，2010，82(1):38-40.

　　4 Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, et al. Is an intrauterine device a contraindication for uterine artery embolization? A study of 20 patients. J Vasc Interv Radiol，2010，21(2):272-274.

　　5 Turok DK, Gurtcheff SE, Gibson K, et al. Operative management of intrauterine device complications: a case series report. Contraception，2010，82(4):354-357.

　　6 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，986.