治療直腸癌的最有效最直接的辦法就是手術治療，而盆腔內直腸與直腸周圍組織結構之間有著密切的關系，在手術過程中尤其需要注意，本文就對盆腔內直腸與直腸周圍組織結構的毗鄰關系在手術中的重要意義進行探討。

　　《結直腸肛門外科》刊期由季刊更為雙月刊。是由廣西省衛生廳主管，廣西醫科大學主辦，廣西醫科大學第一附屬醫院承辦，是中華醫學會外科分會結直腸外科學組的專業性期刊，雜志編輯委員會由全國著名的結直腸肛門病外科學專家組成。本刊理論與實用并舉，主要反映結直腸肛門病外科臨床領域在國內外取得的新進展、新技術、新方法、傳遞研究成果和理論知識。讀者對象為從事結直腸肛門病外科各級臨床、科研、教學的醫務工作者、地(市)縣級醫院及廠礦醫院的普外科醫師。

　　明確盆腔內直腸與直腸周圍組織結構之間的解剖毗鄰關系，為合理化手術平面的設計奠定基礎。方法 斷層解剖1例尸體骨盆，觀察不同層面上直腸與周圍臟器關系。結果 直腸、直腸系膜與周圍的組織結構如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神經等都存在著明確的組織間隙。結論 直腸癌手術時只要沿著正確的手術層面進行，不但能夠降低局部的復發率，而且能夠最大限度地改善病人手術后的生活質量。

　　當代直腸癌的治療已經發生了巨大的變化，除了腫瘤的根治，同時應最大限度地改善病人手術后的生命質量，即降低手術后局部復發，改善病人的排尿和排便功能以及性功能，提高手術的治愈率，降低手術的風險，這種理念的更新促使我們在手術設計方面應做到更加合理。本研究通過對1例國人成年尸體骨盆斷層解剖，以闡明盆腔臟器之間毗鄰關系，為合理化手術平面設計奠定基礎。

　　1 材料和方法

　　國人成年男尸，身高178 cm，40 g/L甲醛溶液固定后，取整個骨盆，冷凍后，每隔1 cm用電鋸進行橫截面離斷，斷面可清晰顯示腸管、系膜、血管、筋膜等重要臟器結構和相互的毗鄰關系，觀察不同層面臟器走行。

　　2 結果

　　2.1 直腸系膜 直腸周圍脂肪的后方、盆壁的前方存在一個直腸后間隙，這個間隙在盆內筋膜的兩層之間:即后壁 的壁層筋膜和前壁的臟層筋膜，兩層筋膜彼此通過一層疏松的結締組織相連。臟層筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪組織被稱為直腸系膜。在第2、3骶椎水平面，直腸系膜相對窄薄，大體呈倒三角形，臟層筋膜和壁層筋膜間隙較為疏松。在第5骶椎水平面，直腸系膜較為肥厚，呈倒梯形，臟層筋膜與壁層筋膜之間存在著明顯的組織間隙。在精囊腺水平面，直腸系膜逐漸變得窄薄，呈倒梯形，臟層筋膜與壁層筋膜間隙清楚。在前列腺水平面，直腸系膜更為窄薄，呈倒三角形，臟層筋膜與壁層筋膜間隙致密。直腸系膜總體上是一個上下窄薄、中間肥厚的組織結構。見圖 1～4。

　　2.2 腹下神經 在第2、3骶椎水平及第5骶椎水平，兩側的腹下神經走行在直腸系膜的側后方，臟層筋膜的前方，由上到下逐漸變細，發出分支支配周圍的臟器組織;在第5骶椎水平，腹下神經與盆內臟神經在盆壁的側方一起構成盆叢。見圖1、2。

　　2.3 盆叢 在精囊腺水平，盆叢是由兩側的腹下神經與盆內臟神經構成，在大體標本上很難辨別，與直腸側韌帶大約在同一水平面上，關系密切。

　　2.4 骶前靜脈叢 位于骶前筋膜與骶骨之間，在第2、3骶椎水平骶前靜脈叢血管豐富，組織相對較厚;在第5骶椎及尾骨水平骶前靜脈叢血管逐漸變得稀疏，組織致密。見圖1～4。

　　2.5 前列腺、精囊腺 前列腺、精囊腺及膀胱后面與直腸之間存在一堅韌筋膜(DENOVILLIERS筋膜)，上起自直腸膀胱陷凹，下連會陰中心腱，兩側與直腸系膜融合，將直腸與前列腺間隙分成前后兩部分，前部分結構致密，后部分較疏松。

　　3 討論

　　隨著人們生活水平的提高，直腸癌的治療理念已從單一的“癌腫根除，挽救生命”轉變為“根除癌腫，改善生活質量”的雙重標準[1]，但目前直腸癌特別是中低位直腸癌術后仍存在較高的腫瘤局部復發以及泌尿生殖功能障礙的發生率，這主要與手術層面的選擇有關。手術層面指手術過程中術者所在的層面，沿著這個層面進行手術，不但能減少出血，而且能夠減少對周圍組織的損傷。通過近年來臨床解剖及病理學的研究，直腸癌手術也存在一個手術層面的問題，需要我們去正確地認識。傳統的直腸癌手術主張直腸腫瘤遠端的切除距離大于5 cm，同時強調側方淋巴結清掃，以盡可能降低局部的復發率。但是近年來臨床病理學研究表明，直腸癌遠端浸潤范圍絕大多數局限于2 cm以內，直腸癌的淋巴引流以上方為主，尤其是腹膜反折以上的癌腫極少向側方和下方逆行擴散[2]。

　　因此，直腸癌遠端浸潤、側方淋巴結轉移并非是傳統的直腸癌低位前切除和腹會陰聯合切除術后局部復發率較高的關鍵因素。1982年HEALD等[3]首次報道了6例全直腸系膜切除病理學的研究結果，其中直腸系膜中有癌灶者5例，有癌灶擴散而無淋巴結侵犯者2例，從而提出即使淋巴結未受侵犯，直腸系膜內仍有隱藏著的腺癌細胞巢。如果手術操作在直腸系膜內進行時，可引起癌腫的擴散，而直腸系膜切除不全更易造成腫瘤病灶的殘留，成為日后局部復發的禍根。HEALD根據他的研究結果提出了直腸系膜全切除術對降低局部復發的重要性。由此可見，傳統直腸癌術后局部復發率較高主要是由于術者對直腸周圍 的解剖結構層次不清楚，手術時用手指鈍性分離直腸，這種分離常在直腸骶骨筋膜間隙內進行，如果筋膜鈍性撕破，容易引起骶前大出血。為避免損傷骶前靜脈，術者會自然將手向前移，這樣不可避免進入直腸系膜，使得直腸系膜遠端切除不干凈，從而成為直腸癌術后局部復發率較高的關鍵因素。

　　在解剖學上腹膜反折以下是沒有系膜存在的，HEAKD提出的直腸系膜指的是臟層盆腔筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪、血管、淋巴管組織，是直腸癌手術中必須切除的部分。在本研究中通過對1例尸體骨盆的斷層解剖可以看到，直腸系膜實際上是一個兩頭窄薄、中間肥厚呈紡錘形的結構，在直腸系膜后方是一個潛在的間隙，是由盆內筋膜臟層、壁層反折形成;臟層筋膜被覆盆腔臟器，壁層筋膜覆蓋骨盆盆壁，緊貼在骶骨骨膜表面的壁層筋膜稱為骶前筋膜(WALDER筋膜);在每個層面上，盆內筋膜的臟層與壁層都存在一個明確的組織間隙。因此，我們在直腸癌手術中所選擇的手術層面就是要在這個間隙內進行銳性分離，這樣不但可以將直腸系膜完整地切除，減少直腸癌術后的局部復發率，而且可以避免損傷骶前靜脈。此外，通過本例尸體骨盆的斷面解剖可以看到，在精囊腺水平以上直腸后方直腸系膜比較肥厚，腫瘤如果位于直腸后壁相對不容易侵犯周圍的臟器，分期偏早，容易進行根治性切除;但是對于一些位于精囊腺水平以下低位直腸癌，由于直腸后方系膜逐漸變得菲薄，腫瘤很容易侵犯后方臟器導致不能進行根治性切除。同樣，如果腫瘤位于直腸前壁，由于直腸與前列腺、膀胱及精囊腺間僅存在一層DE-NOVILLIERS筋膜，因此很容易侵犯直腸前方臟器，導致術中難以進行根治性切除。傳統直腸癌手術雖然強調遠端腸管的切除距離及側方淋巴結的擴大清掃，但是并沒有明顯降低局部復發率，反而導致病人術后存在較高排尿、排便功能以及性功能障礙發生率，這是因為兩側的腹下神經與盆內臟神經在盆壁的側方一起構成盆叢，由盆叢后上部發出分支形成直腸叢到直腸，前下部發出 分支形成膀胱叢和前列腺叢到膀胱、前列腺、精囊、尿道和海綿體支配泌尿生殖功能[4]，盆叢與直腸側韌帶關系密切，大約在同一水平面，直腸癌手術過程中鉗夾切斷直腸側韌帶、進行側方淋巴結清掃時必然會損傷盆叢，影響病人術后的生活質量。在本例尸體的斷面上，腹下神經由上到下都分布于直腸的兩側，走行在腹膜的后方和臟層筋膜的前方，我們按照全直腸系膜切除術的原則進行直腸癌手術時手術層面正好在神經的內側走行，從而減少了對腹下神經的損傷，但是在臨床實際工作中很難辨別盆叢，這在本例尸體精囊腺水平斷面上也得到了證實。

　　實際上可以將盆叢看作是一個靠近盆壁、中心位于直腸側韌帶處邊長為2.0 cm的四邊形板狀組織。手術過程中如想盡量減少對盆叢的損傷，鉗夾切斷直腸側韌帶時應盡量貼近直腸側壁進行，這也符合全直腸系膜切除術的原則，即強調直腸系膜的完整切除，并不強調對側方淋巴引流的清掃。通過對本例尸體骨盆的橫斷解剖可以看到，直腸、直腸系膜與周圍的組織結構如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神經等都存在組織間隙，術前可以通過CT、MRI等多種檢查判斷癌腫在直腸內所處的位置、與周圍臟器的關系，從而能夠對直腸癌進行術前影像學分期，以指導手術治療;手術時只要沿著正確的手術層面進行，就能夠最大限度地改善病人手術后的生命質量。

　　[參考文獻]

　　[1] RENNER K， ROSEN H R， NOVI G， et al. Quality of life af-ter surgery for rectal cancer. Do we still need a permanent co-lostomy [J] . Dis Colon Rectum， 1999，42(9):1160.

　　[2] YEATMAN TJ， BLAND K， SPHINCTER. Saving procedure for distal carcinoma of the rectum[J]. Ann Surg， 1989，209: 118 .

　　[3] HEALD R J， HUSBAND E M， RYALL R D H. The meso-rectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg， 1982，69:613.[4] 伍紹思，鄭登秀，劉國平，等. 男性盆腔神經叢的外科應用解剖[J].局解手術學雜志，2004，13:76.