膿胸有急性與慢性之分，膿胸患者會出現(xiàn)肺部感染、咳嗽加劇、胸痛、貧血、消瘦等癥狀，目前檢查膿胸的手段主要有肺功能檢查、X線檢查、胸穿等手段，其中胸穿效果明顯，檢測準確。

　　《實用檢驗醫(yī)師雜志》(季刊)創(chuàng)刊于2009年，為中國醫(yī)師協(xié)會主辦的系列雜志之一，是目前唯一一本該協(xié)會二級機構(gòu)(檢驗醫(yī)師分會)自主創(chuàng)辦的國家級綜合類專業(yè)學術(shù)期刊。其主管單位為中華人民共和國衛(wèi)生部，第一主辦單位為中國醫(yī)師協(xié)會，第二主辦單位為天津醫(yī)院，承辦單位為武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院。

　　細菌性膿胸是一種嚴重的感染性疾病。內(nèi)科治療需長期使用抗生素;胸外科傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大,患者常難以接受。外科胸腔鏡治療創(chuàng)傷和痛苦少,被建議用于膿胸的早期治療。但胸腔鏡手術(shù)費用較高,需專業(yè)的胸外科醫(yī)生操作,限制了該技術(shù)的臨床推廣。大部分基層醫(yī)院目前仍以內(nèi)科保守治療為主。我科曾收治多名膿胸患者,內(nèi)科治療非常成功,現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下:病例介紹男性,59歲,工程監(jiān)理,既往體健。因“右側(cè)胸痛1月余,加重3日”入院。1月前無誘因下出現(xiàn)右胸悶痛,于當?shù)蒯t(yī)院就診予傷藥外敷治療數(shù)周無好轉(zhuǎn)。于入院前10天出現(xiàn)精神萎,胃納差,體重下降十余斤;右胸悶痛進一步加重并放射至右背部,右側(cè)臥位及深呼吸時疼痛加重。

　　查體:血壓130/80mmHg。神志清楚,形體消瘦,面色萎黃,被動體位。右側(cè)胸廓略飽滿,呼吸運動減弱,語顫減弱,叩診呈濁音,呼吸音消失。心率90次/分,律齊。余(-)。SpO2(未吸氧)93%。

　　入院后診治過程

　　急查血常規(guī)示:白細胞20.35×109/L,中性89.4%;提示嚴重感染。胸部CT示:右側(cè)大片均勻的密度增濃影,基底較寬,邊界清晰,呈半圓形突向肺野,累及葉間裂;提示右側(cè)包裹性胸腔積液(見圖1)。胸水B超定位示:右側(cè)胸膜增厚、毛糙,胸水透聲性較差,無分隔,在胸腔較低處形成局限性包裹。立即行胸腔閉式引流,穿刺液惡臭、外觀渾濁;胸水白細胞>15.0×109/L,中性粒細胞80%;胸水葡萄糖:0.53mmol/L;乳酸脫氫酶:16633;腺苷脫氨酶:217U/L;臨床診斷細菌性膿胸。反復予碳酸氫鈉、慶大霉素沖洗胸腔;全身抗感染和營養(yǎng)支持治療,20天后復查提示膿液吸收,改予口服抗生素序貫治療10天。3月后復查胸部CT示右下肺組織膨脹良好。

　　治療體會

　　一、早期、及時確診膿胸

　　患者為局限性包裹性膿胸,缺少膿胸的典型臨床表現(xiàn),漏診、誤診達一個多月。我們接診患者時發(fā)現(xiàn)納差、消瘦明顯,存在嚴重消耗,若不及時治療,病情將進一步惡化,出現(xiàn)敗血癥,甚至死亡。及早進行胸腔穿刺抽液是早期診斷膿胸的重要手段。主要依據(jù)有:胸水的氣味和外觀、胸水常規(guī)細胞分類、胸水PH值和葡萄糖檢測。

　　二、盡早徹底引流膿液,沖洗膿腔,促進肺復張

　　根據(jù)胸部CT、胸水B超結(jié)果,及早置管引流。考慮到引流的同時需要反復進行胸腔沖洗,故選擇雙腔引流管置管。引流24小時后胸痛明顯改善,5天后復查胸部CT示胸腔積液明顯減少。在進行引流的同時,我們每日一次對胸腔進行沖洗,以稀釋膿液、加速膿液的排出。具體方法:(1)堿化胸腔環(huán)境:將5%碳酸氫鈉通過留置胸壁的引流管反復沖洗至引流液清澈,使胸腔呈堿性,破壞細菌的酸性生長環(huán)境,有利于慶大霉素發(fā)揮抗菌活性;(2)抗生素溶液局部沖洗:甲硝唑主要針對厭氧菌,但其抗菌譜相對較窄,可自傷口吸收。而膿胸常為混合性感染,因此我們選用抗菌譜廣、不易被胸膜吸收,且胸膜反應相對較少的慶大霉素稀釋液(生理鹽水100ml+硫酸慶大霉素注射液48萬單位)沖洗胸腔。保留20~30分鐘再放開并外接引流;(3)消除粘連:如果存在多房分隔,可在抗生素沖洗后注入生理鹽水20ml+尿激酶50萬U[3],沖洗速度宜慢,以免粘連帶撕裂引起出血。置管1~2周后引流袋內(nèi)引流液變清,每日引流量小于50~100ml,胸水白細胞計數(shù)<0.5×109/L,且胸片及胸水B超示胸液基本排空,可拔管。鼓勵患者通過咳嗽、深呼吸促進肺復張。通過肺的舒縮運動不斷擠出胸腔中的膿液,使臟層胸膜上的膿痂脫落,減輕臟層胸膜纖維化。治療膿胸不推薦常規(guī)胸腔穿刺,反復多次的穿刺可使膿液經(jīng)胸壁針道污染穿刺部位軟組織。在置管的最初一周內(nèi),每日用碘伏消毒引流管周圍皮膚并消毒紗布覆蓋;貼膜往往透氣性差,不利于置管部位傷口愈合。

　　三、根據(jù)致病菌特點,選用有效的抗生素治療

　　細菌性膿胸的病原體常見為革蘭陰性桿菌(40%)、金黃色葡萄球菌(20%)和肺炎鏈球菌(10%),單獨或合并厭氧菌感染超過40%。革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最為常見[4]。致病菌進入胸腔途徑為直接侵入、淋巴轉(zhuǎn)移、血行播散。該患者平素體健,無手術(shù)外傷史,發(fā)病原因考慮為細菌性肺炎直接侵犯胸膜所致。在病原學檢查結(jié)果尚未明確時,我們采用經(jīng)驗性抗感染。根據(jù)感染原發(fā)部位、侵入途徑及膿液的特性判斷該患者為肺炎鏈球菌、大腸桿菌及厭氧菌的混合感染,因此選用β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑進行治療,三天后患者的癥狀已明顯改善。胸水細菌培養(yǎng)結(jié)果:肺炎鏈球菌40%、大腸桿菌40%及厭氧菌20%,與我們的臨床判斷完全吻合。

　　四、全身支持治療

　　患者消耗嚴重、攝入不足,入院后給予營養(yǎng)支持,靜脈補充氨基酸、丙種球蛋白及白蛋白,維持水電和酸堿平衡;同時給予消化酶改善食欲,鼓勵患者進食高熱量、高維生素、高蛋白的食物,改善營養(yǎng)狀況,增強體質(zhì)。

　　總結(jié)

　　細菌性膿胸治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。在醫(yī)療技術(shù)條件受限、患者經(jīng)濟狀況不佳、無法耐受外科手術(shù)的情況下,應積極進行內(nèi)科綜合治療。早期診斷膿胸的關(guān)鍵在于積液性質(zhì)的判斷,盡早徹底的引流膿液可以最大限度地避免胸膜粘連的程度和范圍,這對預后至關(guān)重要[5]。在胸腔雙腔置管引流的基礎上聯(lián)合堿化胸腔環(huán)境、抗生素溶液局部沖洗、消除粘連等措施達到治療目的。本例患者采用上述治療,在無外科手術(shù)干預的情況下達到了預期治療效果,最大限度地節(jié)約了醫(yī)療費用、縮短了治療周期。當然對于內(nèi)科保守治療2周左右吸收不明顯者應盡早手術(shù),防止其發(fā)展為慢性膿胸增加治療難度與費用[6]。