【摘要】目的降低產后出血的發生率。方法對1997年4月～2004年4月住院分娩的患者加強產后出血的預防，常規行骨盆內測量，結合產科B超結果等綜合分析進行難產評估，及時發現并積極處理難產，以避免過度試產使患者疲勞和軟產道過度受壓，減少因宮縮乏力和產傷導致產后出血的機會；對于有高危因素者及時使用縮宮素及前列腺素制劑（如卡孕栓或米索前列醇片），并按摩子宮，以減少產后出血。并用1990年3月~1997年3月住院分娩的4770例臨床資料作對照。結果產后出血發生率及出血量均明顯降低。結論綜合分析進行難產評估，及時發現并積極處理難產，適當提高剖宮產率，同時對于有高危因素者及時使用縮宮素及前列腺素制劑，按摩子宮，是預防產后出血的積極有效措施。
　　
　　產后出血是孕產婦死亡的第一位原因[1]。預防產后出血是減少孕產婦死亡率的重要環節。我院自1997年來采取積極預防措施，使其發生率低于0.5%，與前7年的3.54%相比明顯減少。
　　一、臨床資料及方法
　　1.對象1997年4月~2004年4月，住院分娩的4722例患者，其中含有主要產后出血高危因素的有：中重度妊娠高血壓綜合征42例，心臟病4例，肝功能異常6例，巨大胎兒68例，雙胎24例，胎膜早破96例，頭位性難產（包括頭盆不稱）472例，臀位10例，前置胎盤等胎盤因素18例。對所有患者采取產前、產時、產后積極預防產后出血的措施。并用1990年3月~1997年3月住院分娩的4770例臨床資料（含有主要產后出血高危因素的有：中重度妊娠高血壓綜合征58例，心臟病2例，肝功能異常2例，巨大胎兒62例，雙胎26例，胎膜早破112例，頭位性難產496例，臀位14例，前置胎盤等胎盤因素22例）作對照，比較其產后出血的發生情況。
　　2.方法對所有患者入院后除按常規處理，即加強護理，注意患者精神、情緒、飲食、睡眠、宮縮情況、胎心音等監護外，還進行：1）對孕期高危因素存在的孕婦，如妊娠合并妊高征、高血壓、肝功能異常、貧血、低蛋白血癥、子宮畸形、血小板減少癥等病要積極治療原發病及并發癥，力求使其產后出血的機會降至最低限度。2）局部因素如巨大兒、羊水過多（過少）、雙胎、胎膜早破、臀位、低置胎盤等，及時在產程中給予間斷吸氧、抗感染、支持營養治療、預防和糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，使孕婦產后有良好的應激性，以增加子宮對縮宮劑的敏感性。3）正確處理第三產程，仔細檢查軟產道，有胎物殘留時及時清宮，有軟產道損傷時及時縫合止血。4）剖宮產手術時，正確選擇子宮切口部位，正確處理胎盤，術中止血及時完善。5）注意觀察產后子宮收縮情況及陰道流血，注意小便情況，及時排空膀胱。
　　觀察組（19974月~2004年4月）患者還進行：1）骨盆內測量，結合產檢、產科B超結果等綜合分析進行難產評估，及時發現頭盆不稱、先露異常、持續性枕橫位、枕后位、傾式不均等頭位性難產因素，及時手法協助糾正。對于不能糾正或有其他高危因素并存者及時陰道助產或行剖宮產術，可以試產者在嚴密觀察下試產，及時檢查發現異常，以避免過度試產使患者疲勞和軟產道過度受壓，減少因宮縮乏力和產傷致產后出血的機會。2）對于有高危因素者在產前保留靜脈通道，選擇9號輸液針頭，當胎肩娩出時即刻靜脈推注縮宮素10U,再用20U縮宮素加液體靜滴并根據子宮收縮情況調整輸液速度。胎盤娩出后若子宮收縮欠佳，及時使用前列腺素制劑，如卡孕栓或米索前列醇片，遇宮腔過大、軟的情況可以一手腹部握住宮體，一手在前穹窿握拳相抵，雙手持續擠壓、按摩子宮直至宮縮正常，出血停止。
　　3.產后失血量失血量用容量法加稱重法計算。
　　4.診斷標準產后2小時出血量≥500ml[2]。
　　5.統計方法t檢驗和x2檢驗。
　　二、結果
　　1、觀察組1997年4月~2004年4月，共計分娩4722例，產后失血量≥500ml的病例17例（12例＜1000ml,4例1000ml~1500ml,1例1500ml~2000ml），發生率：0.36%；而對照組1990年3月~1997年3月共計分娩4770例，產后失血量≥500ml的病例169例（92例＜1000ml,59例1000ml~1500ml,14例1500ml~2000ml4例2000ml~2500ml），發生率：3.54%。兩者比較差異顯著，P＜0.01。而前者平均失血量926±470ml，后者為1175±148ml，差異非常顯著，P＜0.05。
　　2、觀察組4722例中剖宮產1520例，剖宮產率32.2%；術中及術后2小時失血量≥500ml的病例6例，為2例重度妊高癥、血小板減少，1例肝功能異常者；2例前置胎盤。1例胎盤粘連。產后出血占剖宮產的0.39%。對照組4770例中剖宮產398例，剖宮產率8.3%；術中及術后2小時失血量≥500ml的病例48例，含4例重度妊高癥，2例心功能不全者；2例前置胎盤。1例胎盤粘連。子宮切口裂傷13例，余為子宮收縮乏力。產后出血為剖宮產的12.1%。兩者比較，剖宮產前者明顯高于后者，P＜0.01。而產后出血及子宮切口裂傷、子宮收縮乏力發生率明顯低于后者，P＜0.01。
　　三、討論
　　任何導致子宮收縮乏力，出、凝血功能障礙的因素都可使產后出血發生。在臨床工作中我們觀察到，對每位患者進行產前、產時、產后的全程預防，是降低產后出血量、減少其發生率的有效措施。
　　兩組資料比較結果顯示：1）在剖宮產率適當提高（32.2%）的同時，產后出血發生率（0.36%）及失血量（926±470ml）均明顯低于對照組。認為通過骨盆內測量及對產道、胎兒大小、胎先露的檢查結合B超檢查進行難產評估，篩選出高危患者，重點觀察，及時處理，對陰道分娩困難者適當放寬手術產指針，減少了因產程延長、軟產道過度受壓而出現的子宮收縮乏力和產傷導致的產后出血。2）在含高危因素病例數相差無統計學意義條件下，觀察組產后出血發生率明顯下降，失血量也減少。證明對高危患者及時正確地運用催產素、前列腺素制劑，產后子宮按摩更是防止產后出血發生的重要方法。
　　
　　參考文獻
　　1、2樂杰.婦產科學，第5版.北京:人民衛生出版社，2002，244.