關(guān)鍵詞：腎移植；補液量；監(jiān)護

隨著腎移植外科技術(shù)的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人所接受。腎移植術(shù)后早期補液量的調(diào)節(jié)是提高腎移植成功率的重要環(huán)節(jié)之一。我科在1998年12月~2004年2月已進行尸腎移植術(shù)15例，對術(shù)后早期病人水、電解質(zhì)平衡問題進行密切的觀察、評估和調(diào)整，獲得滿意的效果。現(xiàn)將監(jiān)護體會報告如下。
1臨床資料
本組15例，男性10例，女性5例，年齡17~52歲，平均年齡40歲。術(shù)前血透15例；術(shù)后多尿8例，正常尿量4例，少尿2例，無尿1例。
2術(shù)后病人早期補液量的管理
2.1多尿期病人補液量的監(jiān)控體會
2.1.1量出為入，保持出入量基本平衡
腎移植術(shù)后72小時內(nèi)患者因術(shù)前水、鈉潴留和早期移植腎功能不全而進入利尿期，尿量每小時50~500ml不等，多尿病人只有正確掌握輸液的量、速度和順序，才能防止電解質(zhì)紊亂。采取補液的原則是多出多入，少出少入。根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補液的速度和量，后1小時的補液量與速度依照前1小時排出的尿量而定，切忌大起大落。如果每小時尿量小于200ml時，輸入量為尿量的全量；每小時尿量200~500ml，輸入量為尿量的2/3~3/4；每小時尿量大于500ml時，輸入量為尿量的1/2[1]。一般液體除治療用藥外，以糖和鹽交替補給。當(dāng)每小時尿量大于300ml時，應(yīng)加強鹽份的補充，鹽與糖的比例為2：1。24小時出入量差額不能超過病人人體質(zhì)量的1/30（即1500~2000ml），但術(shù)后24小時不宜減少輸液量，因為移植腎無神經(jīng)支配，對血流灌注量調(diào)節(jié)極差，減少輸液量容易誘發(fā)腎小管壞死[2]。
2.1.2密切觀察患者情況，防止脫水及水腫
腎移植術(shù)后72小時內(nèi)大量補液，根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，正確評估補液量，速度與量掌握不好極易發(fā)生脫水，應(yīng)及時調(diào)節(jié)補液速度和液體種類，以糾正脫水或水腫。（1）脫水的臨床表現(xiàn)為輕度脫水時，可有輕度的口渴。脫水進一步加劇，患者除口渴外，還可出現(xiàn)唾液少，唇干燥，皮膚松弛，汗液少，尿量少，顏色深，眼眶下陷。（2）水腫的臨床表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫，四肢遠端水腫，繼而出現(xiàn)脈快、頸靜脈怒張，血壓升高，脈壓差增大；嚴(yán)重的發(fā)生急性心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。提示血容量過多，需要進行強心、利尿等處理。
2.1.3減輕心臟前后負(fù)荷，防止心衰發(fā)生
腎移植術(shù)后的患者由于血壓高，移植腎功能低下、排斥反應(yīng)、水鈉潴留等原因，可導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷過重而致急慢性心力衰竭。心衰可使心輸出量減少，腎血灌注量不足，移植腎組織損傷，排尿功能低下，進一步加重水鈉潴留。因此，防止心衰的發(fā)生對腎移植患者尤為重要。（1）術(shù)后血壓應(yīng)不低于患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓為宜，偏低者，應(yīng)用升壓藥物時，不可使血壓升至過高；而術(shù)后血壓過高者，要及時應(yīng)用降壓藥物；應(yīng)用降壓藥物時，要注意用藥量不宜過大，靜滴速度不宜過快，降壓幅度不宜過大，應(yīng)保持血壓相對穩(wěn)定，逐漸降壓，防止血壓波動過大影響心腦腎血流灌注。（2）對腎移植術(shù)后72小時內(nèi)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、心率加快，咳粉紅色泡沫痰的患者，要嚴(yán)格控制液體輸入量，控制單位時間內(nèi)輸入的液體，切忌補液速度過快。要嚴(yán)密觀察病情變化，予吸氧、酒精濕化氧；緩慢靜注強心藥物西地蘭等，口服心痛定等藥物。本組1例出現(xiàn)心衰癥狀的患者，術(shù)前病程較長，心功能欠佳，故術(shù)后72小時內(nèi)補液應(yīng)稍負(fù)平衡，即出量稍大于入量，補液速度宜均衡，不可短時間內(nèi)補入液體量過多。（3）出現(xiàn)心衰癥狀的患者還應(yīng)減少鈉鹽、白蛋白、膠體溶液、低分子液體的入量，以免組織回流到心血管系統(tǒng)，加重心臟負(fù)擔(dān)。為及時補充液體和電解質(zhì)，應(yīng)采用2至3路進液法。靜脈通道最好有一個近心通道和一個遠心通道為宜。
2.2少尿或無尿病人補液量的調(diào)節(jié)
腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)分析原因，并及早處理。如移植術(shù)后尿量少于50ml/h，患者血壓偏低、脈搏快、四肢濕冷，首先應(yīng)考慮血容量不足，術(shù)后12—24h易發(fā)生血容量減少[4]。因患者術(shù)前均行透析治療，多數(shù)病人呈輕度脫水狀態(tài)，如術(shù)中補液量不足，術(shù)后病人常常出現(xiàn)少尿(根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)前24h內(nèi)透析過的患者，在腎移植手術(shù)過程中，需補給液體2000～3000ml,才能維持比較理想的尿量)。尿少可測量CVP，如CVP偏低<6cmH2O，行補液試驗，即在短時間內(nèi)增加補液量，尿量增加，說明血容量不足。如血容量補足后尿量仍少，予使用利尿劑(速尿20～60mg)靜脈推注，尿量可見增加。若經(jīng)上述處理，尿量仍不增加，血壓也有上升趨勢，則應(yīng)減慢輸液速度，嚴(yán)格控制入量，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察病情變化，監(jiān)測各項生化指標(biāo)，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防心衰發(fā)生，并積極配合治療，等待腎功能恢復(fù)。本組有1例病人術(shù)后無尿，經(jīng)過治療后，現(xiàn)已康復(fù)出院。
3討論
腎移植術(shù)后早期，尿量多不穩(wěn)定，易造成水、電解質(zhì)平衡紊亂，這給護理工作帶來考驗，因此，應(yīng)準(zhǔn)確了解術(shù)前透析脫水量、術(shù)中補液量、失血量和尿量。一般情況下，液體的輸入量應(yīng)“量出為入”，同時注意病人有無水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。因此，術(shù)后3~4小時內(nèi)，盡量安排經(jīng)驗豐富的護士進行補液監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，減少并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻
[1]陸以佳主編.外科護理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.160
[2]譚藝真，甘俊麗.腎移植術(shù)后早期補液的臨床特點及護理[J].護士進修雜志，2001，16（8）：601
[3]曾麗珍，劉幼方.腎移植術(shù)后早期水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié).實用護理雜志，2000，16（9）：19
[4]張小東.腎移植手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.182.