所屬欄目:臨床醫(yī)學(xué)論文 發(fā)布日期:2021-01-18 09:35 熱度:
侵襲性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是惡性血液病中主要的感染并發(fā)癥,發(fā)生率有上升趨勢(shì),調(diào)查顯示國內(nèi)血液腫瘤患者中侵襲性真菌感染的發(fā)病率為8.3%,經(jīng)治療后病死率為11.7%[1]。為更深入地了解IFD的臨床特點(diǎn)、治療,為臨床工作提供經(jīng)驗(yàn),筆者回顧性分析97例惡性血液病合并IFD患者的病例資料,現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集2013年1月至2016年1月在我院血液內(nèi)科住院的惡性血液病合并IFD患者的臨床資料。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):惡性血液病(各種類型白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征)診斷符合《血液病診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];IFD診斷符合《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂版)》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):定植菌、標(biāo)本污染的病例。
1.3方法
1.3.1觀察指標(biāo)記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(白血病、淋巴瘤等)、感染部位、癥狀體征、影像學(xué)、病原菌學(xué)及藥敏結(jié)果;使用抗真菌藥物類別、劑量、療程、療效及用藥后血生化等指標(biāo)。1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《惡性血液病合并IFD診斷及治療原則(第三次修訂方案)》[3]療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析。對(duì)患者的一般情況如性別、年齡、癥狀及體征等采用描述性統(tǒng)計(jì)研究,兩個(gè)或多個(gè)率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1病例的基本情況
本研究納入惡性血液病合并IFD共97例,中位年齡51(15~84)歲,男性51例,女性46例。其中急性髓系白血病40例,急性淋巴細(xì)胞白血病16例,急性混合細(xì)胞白血病3例;多發(fā)性骨髓瘤18例;非霍奇金淋巴瘤10例;慢性粒細(xì)胞白血病急變期2例,慢性淋巴細(xì)胞白血病3例;骨髓增生異常綜合征3例;霍奇金淋巴瘤1例;成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病1例。
2.2臨床特征
2.2.1感染部位感染部位分別為肺部76例(78.4%);血液10例(10.3%);消化道11例(11.3%),其中口腔4例、食道2例、腸道3例、肛周2例。2.2.2癥狀及體征真菌感染部位不同,其臨床表現(xiàn)亦不同,癥狀及體征均缺乏特異性。肺部IFD有咳嗽、咳痰,痰不易咳出,痰呈拉絲狀,部分伴呼吸困難、氣促及胸痛等非特異性癥狀,體征以發(fā)熱、雙肺聞及濕性啰音為主。真菌血癥患者以持續(xù)高熱伴畏寒為主要表現(xiàn),無其他臟器感染征象,且經(jīng)廣譜抗生素治療無效。食道IFD以發(fā)熱、惡心及進(jìn)食胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)。腸道IFD以發(fā)熱、腹瀉呈蛋花樣大便為主要表現(xiàn)。肛周IFD表現(xiàn)為肛周疼痛,查體見肛周紅腫,有白色膜狀分泌物。口腔IFD以口腔多發(fā)潰瘍、糜爛伴疼痛為主要表現(xiàn),查體潰瘍表面見白色膜狀物附著。2.2.3影像學(xué)表現(xiàn)26例胸部CT有相對(duì)特異性改變,多發(fā)結(jié)節(jié)伴斑片狀高密度影13例,其中伴空洞1例,伴磨玻璃樣變1例。多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影2例;多發(fā)斑片狀影6例,其中伴支氣管氣象2例。肺不張伴胸腔積液2例,胸膜下區(qū)高密度影1例,團(tuán)塊狀高密度影伴支氣管氣象1例,空氣新月征1例。
2.3病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)
2.3.1病原菌分布97例惡性血液病合并IFD患者中,共檢出70株真菌。其中白色念珠菌25株(35.7%)、絲狀真菌15(21.4%)、光滑念珠菌7株(10.0%)、酵母樣菌7株(10.0%)、真菌菌絲及孢子6株(8.6%)、曲霉菌5株(7.1%)、熱帶念珠菌4株(5.7%)、季也蒙念珠菌1株(1.4%)。2.3.2真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果70株真菌菌株中,31株有真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,4種念珠菌對(duì)伊曲康唑的敏感率為83.9%,對(duì)伏立康唑、氟康唑、兩性霉素B的敏感率均為96.8%,見表1。有4例對(duì)伊曲康唑耐藥,有1例對(duì)伏立康唑耐藥。
2.4治療情況
行藥敏試驗(yàn)者,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗真菌藥物,其余根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗真菌藥物。71例使用伊曲康唑治療,26例使用伏立康唑治療,其中單用伊曲康唑治療61例,單用伏立康唑治療21例;初始予伊曲康唑無效,改為卡泊芬凈治療10例;伏立康唑治療無效改為卡泊芬凈治療5例。伊曲康唑有效率63.4%(45/71),低于伏立康唑的有效率73.1%(19/26),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.5不良反應(yīng)伊曲康唑治療的患者中,不良反應(yīng)發(fā)生率為9.9%(7/71),以惡心、嘔吐及轉(zhuǎn)氨酶升高為主要表現(xiàn);伏立康唑治療的患者中,不良反應(yīng)發(fā)生率為15.4%(4/26),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、視覺障礙及轉(zhuǎn)氨酶升高。上述不良反應(yīng)經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理后均緩解。
3討論
IFD是惡性血液病感染常見并發(fā)癥[3],在不同惡性血液病患者中以急性白血病、骨髓增生異常綜合征患者IFD發(fā)生率最高[4,1]。本研究中以急性白血病合并真菌感染為主,占57.7%(56/97),這可能與急性白血病反復(fù)化療,導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏、黏膜屏障破壞等因素有關(guān)。目前IFD的診斷采用分層診斷體系。確診IFD主要通過以下方式獲得病原學(xué)依據(jù):組織損害部位細(xì)針穿刺或直接取病理活檢;無菌條件下取得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽性;血液培養(yǎng)霉菌或念珠菌或其他酵母菌陽性,同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染[3]。但活檢及細(xì)針穿刺均為有創(chuàng)性操作,而血液或無菌液真菌培養(yǎng)受到標(biāo)本送檢時(shí)機(jī)、送檢次數(shù)、檢測(cè)方法等因素的制約,其陽性率低,這些因素使得IFD確診受限,目前IFD的確診率不高。陳利濤等[5]對(duì)某醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析,結(jié)果顯示病原菌陽性率為7.4%,真菌22株占3.7%。洪攀等[6]對(duì)血液病患者真菌感染病原學(xué)的研究顯示,真菌檢出率約29.1%。盡管IFD血培養(yǎng)陽性率、真菌檢出率較低,但病原學(xué)依據(jù)在惡性血液病合并IFD的診治中有重要意義。當(dāng)患者出現(xiàn)感染征象后應(yīng)積極完善血培養(yǎng)、痰找真菌等檢查,盡早明確病原菌及進(jìn)行藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)臨床診斷及治療。IFD的輔助診斷可借助影像學(xué)手段。Kontoyiannis等[7]研究表明CT在肺部真菌感染早期診斷中有重要意義,其中結(jié)節(jié)狀或球狀高密度影和靠胸膜的楔形陰影具有重要參考價(jià)值,特別是伴暈輪征或新月形空氣征對(duì)于曲霉菌感染的診斷意義大。程敏等[8]研究顯示,早期胸部CT以雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)或多個(gè)腫塊、片狀實(shí)變、多發(fā)磨玻璃影為主要表現(xiàn),而出現(xiàn)反暈征提示曲霉菌可能性大。Liu等[9]研究表明,血液科肺部真菌感染多發(fā)生在中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)期,胸部CT早期主要表現(xiàn)為磨玻璃樣影。本研究肺部真菌感染的胸部CT以多發(fā)結(jié)節(jié)伴斑片狀高密度影為主要表現(xiàn),空洞、空氣新月征、磨玻璃樣變等特異性表現(xiàn)較少。臨床工作中,若患者胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)伴斑片狀高密度影,伴或不伴有空洞、空氣新月征、磨玻璃樣等表現(xiàn),且有真菌感染易感因素,需警惕真菌感染可能。真菌感染部位不同,其臨床表現(xiàn)亦不同,癥狀及體征均缺乏特異性。鄭正津等[10]研究結(jié)果顯示,發(fā)熱、咳嗽、咳痰及氣促是肺部感染主要癥狀,查體可聞及干濕啰音;口咽念珠菌感染局部可見白色膜狀附著。李志敏等[11]研究顯示,感染部位以肺部和血液為主,肺部最多,其次為血源性,有8例真菌血癥。本研究中IFD的臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10],缺乏特異性,感染部位以肺部為主。念珠菌和曲霉菌為惡性血液病合并IFD的致病菌,近年來隨著抗真菌藥物的廣泛運(yùn)用,念珠菌對(duì)臨床常用抗真菌藥物出現(xiàn)了一定的耐藥性。蘇珊珊[12]對(duì)惡性血液病合并真菌感染藥敏試驗(yàn)分析結(jié)果顯示,白色念珠菌53.9%,熱帶念珠菌和光滑念珠菌占18.0%,曲霉菌占10.3%;39株真菌對(duì)6種抗真菌藥物的敏感率有所不同,其中對(duì)制霉菌素、兩性霉素B均為100%,而對(duì)伊曲康唑和氟康唑的敏感率分別為82.1%和71.8%。本研究中,真菌感染的致病菌以念珠菌為主,對(duì)伏立康唑、氟康唑的敏感性高,但對(duì)伊曲康唑出現(xiàn)一定的耐藥性,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。真菌藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床治療真菌感染有指導(dǎo)意義,應(yīng)動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)院及科室的病原菌分布及藥敏變化情況,對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療亦有意義。有研究表明,伏立康唑治療惡性血液病合并IFD的總有效率為74.0%,治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為7.8%,主要不良反應(yīng)為肝功能異常、視覺障礙、幻覺,停藥后可消失[13-14]。龔瑜[15]研究顯示,伊曲康唑治療血液病合并IFD的有效率約69.0%,不良反應(yīng)以惡心、嘔吐及轉(zhuǎn)氨酶升高為主。本研究中伏立康唑治療有效率雖高于伊曲康唑(73.1%vs63.4%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且不良反應(yīng)停用后均可消失,與上述報(bào)道結(jié)果一致。綜上所述,惡性血液病合并IFD的早期診斷困難,多為臨床診斷,缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,肺部為主要的感染部位,病原菌以白色念珠菌為主,伏立康唑是治療惡性血液病合并IFD有效藥物。應(yīng)動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)院及科室病原菌分布及藥敏變化情況,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。
《97例惡性血液病合并侵襲性真菌病臨床分析》來源:《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)》,作者:高陸 彭志元 任明強(qiáng) 傘景輝 袁鐘
文章標(biāo)題:97例惡性血液病合并侵襲性真菌病臨床分析
轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來自:http://m.56st48f.cn/fblw/yixue/linchuang/44803.html
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