摘要：目的為進一步提高護理文件書寫質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保護護士的合法權(quán)益。方法加強醫(yī)院規(guī)章制度落實，組織醫(yī)護人員進行有關(guān)法律法規(guī)和文件書寫規(guī)范學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強護理人員素質(zhì)培養(yǎng)和專業(yè)理論技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強后勤工作改革，轉(zhuǎn)變新的服務(wù)理念。結(jié)果醫(yī)護人員法律意識增強，綜合管理水平提升，醫(yī)護之間交流增多，護理文件書寫質(zhì)量明顯提高。結(jié)論護理書寫質(zhì)量的提高是醫(yī)院綜合管理的具體體現(xiàn)，只有在抓好醫(yī)院全面管理的基礎(chǔ)上，護理文件書寫質(zhì)量才能真正穩(wěn)步提高。
　　關(guān)鍵詞：影響，護理文件質(zhì)量，原因，對策
　　隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施及廣大人民群眾的法律意識的提高，醫(yī)療糾紛日漸上升，故護理文件書寫客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整，以及保存的完好性，是判斷護理行為正確、及時、有效、安全的主要依據(jù)[1]。然而，在實際工作中護理文件書寫卻是很不規(guī)范，本人通過近年來護理文件書寫質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)影響護理文件書寫的原因諸多，現(xiàn)就原因進行分析，并實施相應(yīng)對策。
　　1原因
　　1.1醫(yī)院后勤管理與病人需求不適應(yīng)住院病人生活衛(wèi)生條件較過去雖然有所改善，但是與病人的實際需求還有一定差距，如熱水淋浴不能滿足需要；飲食服務(wù)種類較單一；營養(yǎng)膳食管理缺乏等等，病人不能安心住院，出現(xiàn)外出，造成護士對病人病情觀察及相關(guān)數(shù)據(jù)測量無法進行，影響護理文件記錄的真實性。
　　1.2病房管理制度落實難以到位第一：由于醫(yī)療保險制度改革的不完善，導(dǎo)致一些本來可以在門診治療的病人，為了解決醫(yī)療費用報銷比例，也住進醫(yī)院，這些病人病情較輕，行動便利，很難遵守住院規(guī)則，尤其是某些醫(yī)護人員法律意識淡薄，對病人或親朋好友住院過于“照顧”，無視住院規(guī)章制度，甚至為其外出提供方便，使病房管理增加難度。第二：病房陪客管理松懈，來往人員多，環(huán)境嘈雜、噪音大，不利于病人休息，病人外出、外宿現(xiàn)象時有發(fā)生，導(dǎo)致護士對病情觀察無連續(xù)性，特殊檢查前準(zhǔn)備不充分，生化、三大常規(guī)檢查標(biāo)本不能按時留取，護理工作不能按時完成，影響護理文件書寫的及時性。
　　1.3護理人員素質(zhì)參差不齊醫(yī)院改革的深入，護理隊伍不斷擴大，近年來招入醫(yī)院工作的護士大多數(shù)是合同制，她們文化底子薄、基礎(chǔ)差，在工作中、學(xué)習(xí)上刻苦鉆研精神欠缺，主動服務(wù)意識不夠，盡管醫(yī)院護理部進行了一些培訓(xùn)教育，提高護理水平還需要一個漸進過程。中老年護士由于長期護理人員缺編，超負荷工作，生活無規(guī)律，加上社會偏見及家庭生活的壓力，使她們身心受到影響，這種狀況影響護理文件書寫的準(zhǔn)確性。
　　1.4醫(yī)護之間缺乏溝通社會偏見重醫(yī)輕護思想仍然影響人們的行為，尤其在醫(yī)療市場經(jīng)濟大潮到來的今天，醫(yī)護之間的矛盾日顯突出，護士的自悲感日益增強，內(nèi)心的郁悶和困惑影響護士工作情緒，在病情觀察記錄中，醫(yī)護在收集病人資料時信息來源存在誤差，雙方又缺乏相互交流與溝通，導(dǎo)致醫(yī)護記錄不一致，為醫(yī)療糾紛留下隱患。
　　1.5護患之間交流缺乏由于護理人員缺編，護理技術(shù)操作量大，文件書寫任務(wù)繁重，護士忙于執(zhí)行操作、記錄，忽視與病人之間的語言交流，對病情觀察和了解不細致，資料收集不全面，護理記錄不詳實，影響護理文件記錄的客觀性和完整性。
　　2對策
　　2.1加強醫(yī)護人員法律法規(guī)學(xué)習(xí)加強醫(yī)院各項管理制度落實，強化法制觀念，認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，增強學(xué)法、懂法、守法意識，提高法律水平，加大病房管理力度，提高服務(wù)能力。
　　2.2加強護士專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)醫(yī)院護理部及科室定期組織“三基”護理理論和技術(shù)操作、文件書寫規(guī)范等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期對不同層次護士進行考試考核，尤其對新上崗的年輕護士，病區(qū)護士長要安排重點帶教，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)，樹立愛崗敬業(yè)精神，不斷提高應(yīng)急能力及臨床護理書寫水平，對危重病人做到心中有數(shù)，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄[2]。對中老年護士，護士長應(yīng)關(guān)心愛護重視她們，幫助她們解除后顧之憂和心理壓力，調(diào)動工作積極性，發(fā)揮傳、幫、帶作用。
　　2.3加強醫(yī)護之間溝通與交流呼吁全社會來重視理解和支持護理事業(yè)，尤其是領(lǐng)導(dǎo)的重視[3]，醫(yī)療戰(zhàn)線同仁的關(guān)心和愛護，幫助護士克服自悲心理，使護士們身心得到健康發(fā)展，醫(yī)生與護士之間，護士與護士之間增進交流，認真執(zhí)行床頭交接班和書面交接班，培養(yǎng)護士的責(zé)任和慎獨精神，遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)予以核實糾正，避免在糾紛中舉證責(zé)任倒置時產(chǎn)生自相矛盾。。2.4增加護患溝通時間（1）增加護理人員編制，護士與病床比例由1：4增加到1：3；（2）醫(yī)生在治療中嚴格掌握輸液原則，減少靜脈輸液操作量；（3）護理文件書寫盡可能建立表格式，護士執(zhí)行時選擇打鉤即可，如病人入院評估記錄單、翻身記錄單、巡回記錄單等。總之，減少護士操作書寫量，增加護士與病人交流時間，進一步了解病人的病情及心里活動，給予病人更多人文關(guān)懷和疾病知識宣教，既豐富護理記錄內(nèi)容，也改善了護患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生。
　　2.5強化科主任、護士長病房管理意識加強住院規(guī)章制度宣傳，做好病人及陪客宣教工作，使他們認識住院休息與治療的重要性，健全病人外出請假制度，完善陪客探視制度，保持病區(qū)清潔、安靜、安全、舒適，為病人提供良好的治病環(huán)境。
　　2.6加強醫(yī)院后勤工作改革實行后勤服務(wù)社會化，一切以病人為中心，積極改善病人生活衛(wèi)生條件，逐步滿足住院病人熱水淋浴的需要，為病人提供飲食種類多樣化、營養(yǎng)膳食合理化的餐飲服務(wù)，讓病人真正享受到家的溫馨，安心住院治療，早日康復(fù)。
　　2.7加強質(zhì)量管理首先抓護理人員準(zhǔn)入制，擇優(yōu)錄取，從源頭抓質(zhì)量。加強護理部三級質(zhì)控的作用，定期督促檢查，對于一些遺漏或缺陷在護士之間的一級質(zhì)控中被及時發(fā)現(xiàn)糾正，護士長發(fā)揮二級質(zhì)控作用，把好出科病歷質(zhì)量關(guān)，特別是危重病人病情記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，護理部組織質(zhì)控小組成員對二級質(zhì)控病歷進行檢查，對存在共性問題和疑點問題組織討論，指導(dǎo)各科護士規(guī)范書寫，對查出丙級病歷與經(jīng)濟利益掛鉤，給予適當(dāng)?shù)奶幜P[4]。
　　小結(jié)通過查找原因和實施對策，本年度1—7月份7280份病歷，文件書寫合格率為90%以上，較上一年度提高15%，文件書寫存在的缺陷明顯減少，總之，只要醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)重視，全體醫(yī)護人員共同努力，采取有效的整改措施，不僅可以提高護理書寫質(zhì)量，也為護士及病人的合法權(quán)益帶來保障。
　　參考資料
　　[1]梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策。國外醫(yī)學(xué)護理分冊2005,24(3):132
　　[2]王紅，黃光玉.新時期對護理文件書寫的重新認識。護理研究2003,17(4):491
　　[3]張英芝.護理人員亞健康的原因分析及對策。醫(yī)學(xué)理論與實踐2005,18(2):229
　　[4]張馥婷.護理文件書寫中常見的錯誤及防范對策。國外醫(yī)學(xué)護理分冊2005,24(4):199